Berufsverband Niedergelassener Chirurgen e.V.

Postoperativer Leistenschmerz: Dicht enervierte Hochrisikoregion

Schmerzen sind eine häufige Komplikation nach Leistenhernieneingriffen. Dies geht aus den Daten des deutschen Hernienregisters „Herniamed“ hervor, das seit 2009 die OP-Daten ausgewählter Zentren erfasst und auswertet. Demnach klagen 5,8 Prozent der Patienten auch noch ein Jahr nach der Operation über Schmerzen im Ruhezustand. Bei Belastung erhöht sich die Schmerzquote auf 11,7 Prozent. Insgesamt 3,5 Prozent der Patienten leiden ein Jahr postoperativ sogar unter behandlungsbedürftigen Schmerzen.

Bei den 11. Hernientagen am 24. Januar 2014 in Hamburg diskutierten die Experten daher intensiv darüber, wie sich postoperative Leistenschmerzen vermeiden lassen. Dr. Andreas Kuthe vom Clementinenhaus Hannover warnte davor, die Ursachen für Leistenschmerz ausschließlich in der Operation zu suchen: „Viele Patienten haben schon vor dem Eingriff Schmerzen in der Leistenregion und neigen auch postoperativ zu Schmerzen.“ Daher sei eine genaue Schmerzanamnese – auch schon präoperativ – dringend erforderlich.

Einig war er sich mit seinen Kollegen, dass es sich bei der Leiste um eine „Hochrisikoregion“ für Schmerzen handelt, weil sie so dicht enerviert ist. Daher könne man postoperative Schmerzen auch nie exakt einem bestimmten Nerven zuordnen: „Die Nerven in der Leistenregion liegen dicht beieinander und tauschen sogar Nervenfasern miteinander aus. Wo der Originalursprung eines Schmerzreizes liegt, ist daher nicht immer eindeutig identifizierbar“, sagte Kuthe.

Aus genau diesem Grund plädierte der US-Chirurg Dr. David Chen für eine Triple-Neurektomie, falls denn eine Neurektomie erwogen wird, um dem Schmerz endgültig den Garaus zu machen. Hierbei werden die drei Nerven N. iliohypogastricus, N. ilioinguinalis und Ramus genitalis operativ entfernt. Vor einem solchen Eingriff müsse man allerdings alle konservativen schmerztherapeutischen Optionen ausschöpfen.

Zu den konservativen Behandlungsmöglichkeiten zählen neben Analgetika auch manuelle und Physiotherapie, periradikuläre Schmerztherapie (PRT) und die Rückenmarkstimulation mit Elektroden, wie der Neurochirurg Dr. Daniel Klase aus Hamburg erläuterte. Weniger geeignet seien Morphinpumpen, weil Opiate bei Leistenschmerzen nicht gut wirkten. Essenziell für die Ursachenforschung und damit für die Schmerztherapie ist aus Klases Sicht die genaue Unterscheidung zwischen neuropathischen und nozirezeptiven Schmerzen. Während neuropathische Schmerzen sich durch Brennen und Stechen bemerkbar machten und wahrscheinlich von einer Nervenverletzung herrührten, wiesen nozirezeptive Schmerzen eher auf eine Entzündung oder eine Fremdkörperreaktion auf das Netz hin.

Wie schwierig die Ursachenanalyse bei postoperativen Leistenschmerzen gelegentlich sein kann, erklärte der niedergelassene Chirurg Dr. Andreas Koch aus Cottbus: Unter 34 Patienten, die sich zwischen September und November 2013 mit chronischen Leistenschmerzen in seiner Praxis vorstellten, waren letztendlich 15, bei denen die Schmerzen rein gar nichts mit der vorangegangenen Hernienoperation zu tun hatten – Schmerzverursacher waren hier vielmehr Diagnosen wie Osteitis, Hüftimpingement oder Bandscheibenprolaps.

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