Urteil des LSG Hamburg vom 25.01.2023 – L 5 KA 2/21
Kassenärztliche Vereinigungen haben im Rahmen der sachlich-rechnerischen Prüfung auch festzustellen, ob die für Jobsharing-Praxen festgelegte Leistungsobergrenzen (LOG) eingehalten wurden. Bei Überschreitungen der LOG ist eine Honorarberichtigung vorzunehmen. Da die Entwicklung der LOG an den Fachgruppendurchschnitt gekoppelt ist, kann ein sinkender Fachgruppendurchschnitt auch zur sinkenden LOG und deshalb zu Honorarkürzungen führen. Diese Honorarkürzungen sind auch dann rechtmäßig, wenn die Jobsharing-Praxis weder die konkrete LOG noch die für die LOG maßgeblichen Fachgruppendurchschnitte kannte.
Geklagt hatte eine Jobsharing-BAG gegen die KV Hamburg. Die KV nahm in den Jahren 2017 und 2018 eine sachlich-rechnerische Richtigstellung für den Zeitraum 2012 bis 2015 wegen Überschreitung der LOG in Höhe von ca. 30.000,00 € vor. Zum Hintergrund: Die LOG für das erste Leistungsjahr des Jobsharings wird vom Zulassungsausschuss auf der Grundlage der Vorjahresquartale festgesetzt. Der ZA ist auch für Anträge auf Neufestsetzung der LOG (gegebenenfalls auch rückwirkend) zuständig. Ab dem zweiten Leistungsjahr passt die KV die LOG dann mit Hilfe des sogenannten Anpassungsfaktors automatisch an. Der Anpassungsfaktor wird entsprechend der gesetzlichen Vorgaben in der Bedarfsplanungsrichtlinie von der KV berechnet und beruht auf dem Fachgruppendurchschnitt.
Im konkreten Fall beruhte die Honorarkürzung teilweise auf einer Neufestsetzung der LOG durch den Zulassungsausschuss und teilweise auf einer Anpassung der LOG durch die KV aufgrund eines gesunkenen Fachgruppendurchschnitts. Dagegen wandte sich die BAG und führte an, dass ihr die angepassten LOG nicht bekannt waren. Denn die KV hatte weder die LOG-relevanten Fachgruppendurchschnitte veröffentlicht noch hatte sie die BAG über den Anpassungsfaktor informiert. Erst mit dem Rückforderungsbescheid erfuhr die BAG von der neuen abgesenkten Obergrenze.
Zunächst konnte sich die BAG vor dem Sozialgericht durchsetzen, dieses hob den Rückforderungsbescheid auf. Dagegen konnte jedoch die KV ihre Berufung erfolgreich durchbringen. Das LSG hat klargestellt, dass die Honorarbescheide richtig zu stellen sind, wenn die LOG überschritten wurde. Dabei sei zwischen der vom Zulassungsausschuss festgesetzten LOG und der von der KV angepassten LOG zu unterscheiden:
– Die bestandskräftigen Festsetzungen der LOG durch den Zulassungsausschuss seien sowohl für die BAG und die KV als auch für die Gerichte bindend. Eine Überprüfung konnte das Gericht insoweit nicht vornehmen.
– Die Anpassung der LOG durch die KV hält der Senat für fehlerfrei. Insbesondere die von der KV vorgenommene Absenkung der LOG sei rechtmäßig, denn deren Entwicklung folge der Entwicklung des Fachgruppendurchschnitts. Da die BAG über die Anpassung der LOG vom allgemeinen Wachstum der Fachgruppe profitiere, müsse sich auch eine Verringerung des Fachgruppendurchschnitts auf die BAG auswirken.
Zudem entschied der Senat, dass die klagende BAG an die LOG gebunden sei, obwohl ihr der Anpassungsfaktor und die LOG erst mit dem Richtigstellungsbescheid mitgeteilt wurde. Ohne Mitteilung des Anpassungsfaktors habe die BAG sich zwar keine konkrete Vorstellung über deren Höhe machen können. Sie habe jedoch davon ausgehen müssen, dass auch eine Absenkung im Bereich des Möglichen liege. Auf gleichbleibende oder steigende LOG habe sie nicht vertrauen dürfen.
Insoweit ist im Fall einer Jobsharing-Praxis zu empfehlen, im Mitgliederportal der KV regelmäßig die Bekanntgabe der Fachgruppendurchschnitte zu überprüfen.
Kontakt: Jörg Hohmann