Diabetische Fußulzera machen etwa 30% aller chronischen Wunden aus. Entsprechend großen Raum nehmen sie in den neuen Empfehlungen ein, berichtete Dr. Florian Thienel, Chefarzt und Bereichsleiter Diabetisches Fußsyndrom am Diabetes-Zentrum Quakenbrück, der die Konsultationsfassung der überarbeiteten S3-Leitlinie zur Lokaltherapie chronischer Wunden am 11. Mai 2023 beim Wundkongress in Bremen vorstellte. Eigentlich versteht es sich von selbst und muss doch immer wieder betont werden: Vor Einleitung der Lokaltherapie einer chronischen Wunde muss die zugrundeliegende Ursache bekannt sein. „Wir fummeln also nicht irgendwie rum, sondern klären erstmal ab, woran es liegt, dass die Wunde nicht heilt“, erklärte Dr. Thienel.
Liegt der Wunde eine arterielle Durchblutungsstörung (PAVK), eine chronisch venöse Insuffizienz (CVI) oder eine Polyneuropathie (PNP) zugrunde, sollten Diagnostik und Therapie leitliniengerecht erfolgen. Hierzu gehören mindestens die Erhebung des arteriellen Pulsstatus, die Dopplerverschlussdruckmessung, die farbcodierte Duplexsonografie sowie die Neuropathiediagnostik. Bei nicht plausiblen ABI-Werten sollten ergänzende Methoden eingesetzt werden, erklärte Dr. Thienel. Therapieresistente und morphologisch ungewöhnliche Ulzerationen sollten histologisch abgeklärt werden.
Bei der Wundreinigung sei es entscheidend, dass avitales Gewebe bis an intakte Strukturen heran abgetragen wird, ohne das Granulationsgewebe zu entfernen. Für das chirurgische Wunddébridement hingegen gilt, dass avitales Gewebe, Nekrosen, Beläge und/oder Fremdkörper hingegen bis in intakte anatomische Strukturen hinein radikal abgetragen werden sollten. „Bei den Wundauflagen hingegen hat sich nicht allzu viel getan“, sagte Dr. Thienel, es gebe keine nennenswerten Unterschiede zwischen Schaum-, Hydrokolloid-, Alginat-, Mikrofaser-, Fettgaze- oder Polyacrylatverbänden in Vergleichsstudien. Bei biotechnologischem Hautersatz erkennt die Leitlinie trotz niedriger Qualität der vorliegenden Studien einen geringen Vorteil an. Dasselbe gilt für die Behandllung des diabetischen Fußulkus mit plättchenreichem Plasma (PRP).
„Auch für viele physikalische Maßnahmen gibt es immer noch keine ausreichende wissenschaftliche Evidenz“, bedauerte der Experte. Lediglich zwei Maßnahmen haben nun eine Kann-Empfehlung: die Vakuumversiegelung und die hyperbare Sauerstofftherapie. Letztere kommt selektiv als adjuvante Therapieoption bei therapierefraktären diabetischen Fußulzera infrage – zumindest sofern zuvor alle Revaskularisationsmaßnahmen und auch weitere konservative Therapieoptionen inklusive Druckentlastung ausgeschöpft wurden. Keine Evidenz verzeichnet die Leitlinie hingegen für physikalische Verfahren wie Reizstrom, Phototherapie, Magnetfeldtherapie, Ultraschalltherapie, Niedertemperaturplasma, Ozontherapie, Stoßwellentherapie und topische Sauerstofftherapie.
Mindestens alle vier Wochen sollte eine erneute Wundbeurteilung erfolgen – bei Veränderungen auch häufiger. Hierbei gelte es, neben der Wundgröße auch den Zustand des Wundrands und die Exsudatmenge zu erfassen und die Therapiedurchführung zu überprüfen. Bei diesen regelmäßigen Wund-Checks sollten Patient*innen auch gezielt nach ihrer Lebensqualität und möglichen Schmerzen gefragt und in Bezug auf die ursächliche Erkrankung und deren Therapie sowie zum Erhalt der Alltagskompetenzen beraten werden. Und ganz wichtig: „Nach sechs Wochen ohne Heilungstendenz holen wir eine zweite Meinung ein oder ziehen Menschen anderer Professionen hinzu“, betonte der Experte.
Nach Abheilung der Wunde sollte bei den Konzepten zur lokalen Druckentlastung der weitestgehende Erhalt von Alltagskompetenz und Mobilität ebenfalls berücksichtigt werden, betonte Dr. Thienel. „Aktuell bekommen wir hier leider oft nur schlechte Qualität für teures Geld“, bedauerte er. Umso wichtiger für die Orientierung in der Praxis ist es aus seiner Sicht daher, dass nun endlich auch die individuelle Anpassung von Entlastungsschuhen nach abgeheilten Wunden in den Leitlinien verankert wurde. Denn die Druckentlastung hat bei der Narbenpflege beim diabetischen Fußulkus und der durch eiine Ischämie verursachten Ulzeration großen Stellenwert. Ebenso wichtig ist der mechanische Schutz vor erneuten Verletzungen oder Druckschädigung durch individuell angepasstes Schuhwerk. Weil die Polyneuropathie neben dem Verlust der Schmerzempfindung auch zu Veränderungen im Gang sowie Verformungen am Fuß und Weichgewebe führt, kommt es bei Patientinnen und Patienten mit diabetischem Fußulkus zu einer erhöhten mechanischen Belastung des Narbengewebe. Hierdurch entstehen häufig Rezidive der Ulzerationen.