Urteil des LSG NRW vom 01.03.2023 – L 11 KA 60/19
Laborbudgets richten sich danach, wie viele Ärzte zur Abrechnung von Leistungen des Speziallabors berechtigt sind und nicht danach, wie viele Ärzte in der BAG insgesamt tätig sind.
Mit dieser Entscheidung wurde die Klage einer dermatologischen BAG (zuletzt 4 Dermatologen) abgewiesen. Nur einer von ihnen durfte Speziallaborleistungen abrechnen. Wegen eines erhöhten Bedarfs diagnostischer Leistungen für Allergiker hatte dieser Dermatologe zusammen mit der BAG eine Anpassung der Mengenbegrenzung im Speziallabor beantragt. Die KVNo hatte bereits einen Zuschlag von 50% gewährt, eine weitere Anhebung indes abgelehnt. Gegen diese Ablehnung hatte die BAG geklagt.
Bereits das SG Düsseldorf hatte die Klage abgewiesen. Das ablehnende Urteil wurde nun vom LSG NRW bestätigt. Die KV habe sich im Rahmen ihres Ermessens zutreffend an die KBV-Vorgabe der Ziffer 3.4.5 vom 31.12.2013 gehalten, der in dem HVM inkorporiert wurde. Die KBV-Vorgabe sehe die Konstellation, dass lediglich ein Mitglied der BAG ein entsprechendes Laborbudget erhalte, bereits bei der Berechnung des Laborbudgets vor, so dass hier keine atypische Fallkonstellation vorlag. Abweichungen von den Vorgaben ließen nur Praxisbesonderheiten zu, die hier nicht vorgelegen hätten. Es handele sich um eine besondere (Zusatz-)Qualifikation des Arztes, die eine besondere Praxisausstattung erfordere. Solche Umstände seien durch eine Erhöhung des Referenzfallwertes zu gewähren und nicht im Wege eines fixen Aufschlags. Die Abrechnung von Laborleistungen durch Nicht-Laborärzte sei bewusst begrenzt worden. Dass sich in einer BAG unterschiedliche Laborbudgets ergeben – je nach dem wie viele Ärzte zur Abrechnung des Speziallabors berechtigt sind – liegt in der Natur der Sache und ist offensichtlich so gewollt. Zudem stelle sich auch die Frage, ob die in der Praxis erbrachten hohen Zahlen der Laborleistungen bei Allergikern mit anschließender Desensibilisierung tatsächlich eine Praxisbesonderheit darstellen.
Kontakt: Jörg Hohmann