Wirtschaftlichkeitsprüfung auch gegen einzelnen Arzt aus BAG oder MVZ möglich

Urteil des BSG vom 01.04.2026 – B 6 KA 4/25 R und B 6 KA 5/25 R

Auch wenn Arzt in einer BAG oder einem MVZ tätig ist, hindert dieses die Prüfgremien nicht an der Durchführung einer arztbezogenen Wirtschaftlichkeitsprüfung.

Mit dieser Entscheidung wurde die Klage eines Allgemeinarztes gegen den Beschwerdeausschuss Schleswig-Holstein abgewiesen. Dieser hat in den Quartalen II/2015 und III/2015 die Gebührenordnungsposition 01435 (Haus/Fachärztliche Bereitschaftspauschale) 576 mal allein im Quartal III/2015 abgerechnet. Die Prüfungsstelle setzte dafür einen Regress für beide Quartale in Höhe von 1.127,32 € fest. Unter Berücksichtigung der Ansatzfrequenzen für gebildete Untergruppe der in einer BAG tätigen Hausärzte überschritt der Kläger den doppelten Untergruppenwert, diese Leistungen seien als unwirtschaftlich zu kürzen.

Widerspruch und Klage waren erfolglos. Auf die Berufung des Arztes hatte das LSG jedoch das Urteil des SG und den Bescheid aufgehoben und den Beschwerdeausschuss zur Neubescheidung verurteilt. Zwar habe im Hinblick auf das Abrechnungsverhalten ein offensichtliches Missverhältnis bestanden und sei auch nicht durch Praxisbesonderheiten gerechtfertigt. Jedoch sei das Vorgehen des Beschwerdeausschusses methodisch fehlerhaft, wenn es bei einer Prüfung allein auf die unter der LANR des Arztes abgerechneten Leistungen abstelle, die Vergleichsprüfung hätte vielmehr bezogen auf die BAG als Einheit erfolgen müssen.

In seiner Entscheidung führte der Senat aus, dass seit Einführung der LANR die Prüfgremien nicht mehr nur die Daten der Gesamt-BAG zur Verfügung hätten, sondern die LANR nun eine eindeutige Zuordnung der ärztlichen Leistungen und Verordnungen ermögliche. Sie bilde daher nicht nur die Grundlage für die Einhaltung der Plausibilitätsgrenzen, sondern auch für die Prüfung der Abrechnung auf Wirtschaftlichkeit. Zwar bleibe auch nach Einführung der LANR die Regressprüfung auf Ebene der BAG weiterhin möglich und könne mitunter sogar notwendig sein. Dieses gelte aber nur, wenn verwertbare Ergebnisse im Hinblick auf die Wirtschaftlichkeit beziehungsweise Unwirtschaftlichkeit nur so erzielt werden könnten.

Insoweit liege es grundsätzlich im Gestaltungsspielraum der Prüfgremien, ob sie die Wirtschaftlichkeitsprüfung auf Grundlage des einzelnen Arztes oder der BAG als Ganzes prüfe. Nach den Feststellungen des LSG lägen keine Umstände vor, die eine weit überdurchschnittlich häufige Anzahl telefonischer Beratungen rechtfertigen konnten. Weder die Lage der Praxis noch der Patientenkreis oder die konkrete Praxisstruktur als solche stellten relevante Praxisbesonderheiten dar. Auch eine besondere arbeitsteilige Praxis der BAG hinsichtlich der telefonischen Beratung von Patienten sei nicht festgestellt worden. Damit wurde das Urteil des LSG aufgehoben.

Dieses ist von großer praktischer Bedeutung, denn häufig ist festzustellen, dass in Arztpraxen aufgrund unterschiedlicher Spezialisierungen erheblich voneinander und teilweise auch vom Abrechnungsbild der Fachgruppe abweichende Leistungsbilder vorliegen. Die Abrechnungswerte der einzelnen Gesellschafter bewegen sich in der Gesamtheit häufig im Fachgruppendurchschnitt, während die Abrechnungswerte einzelner Ärzte durchaus erhebliche Überschreitungen aufweisen können. In Zukunft können Prüfgremien also auch die Werte bezogen auf einzelne LANR prüfen, so dass auch Praxen in Prüfverfahren geraten könnten, die bislang unauffällig waren.

In solchen Fällen ist es wichtig, gegenüber den Ausschüssen vollständig vorzutragen und alle vorhandenen Praxisbesonderheiten und Spezialisierungen nicht nur zu benennen, sondern auch mit den konkreten Daten aus der Praxis nachzuweisen. Hier scheitern Praxen häufig, da unbekannt ist, dass der Sachvortrag nicht nur die vorhandenen Besonderheiten beinhalten muss, sondern darüber hinaus auch anhand der konkreten Abrechnungszahlen nachzuweisen ist, dass die Besonderheiten gegebenenfalls bei einzelnen Personen liegen und welche genauen Auswirkungen dieses auf die Abrechnungs- oder Verordnungswerte hat.

Kontakt: Jörg Hohmann