Urteil des BSG vom 26.03.2025 – B 6 KA 6/24 R
Bei einem Regress wegen einer Arzneiverordnung während der stationären Behandlung des Patienten ist vorab immer der Beschwerdeausschuss anzurufen, bevor der Rechtsweg beschritten wird.
Mit dieser Entscheidung konnte sich eine BAG gegen die Prüfgremien durchsetzen. Diese hatte im Juni 2014 einen Patienten nach telefonischer Beratung Abstral® 600 Sublingualtabletten verordnet, der Patient befand sich am Tag der Verordnung und auch bei Einlösung des Rezeptes in vollstationärer Behandlung. Deshalb wurde von der Prüfungsstelle ein Regress in Höhe von 254,00 € festgesetzt.
Nach dem Rechtsbehelf des Bescheides musste Klage erhoben werden, ein Widerspruchsverfahren war nicht vorgesehen. Dagegen richtete sich die Klage, die Kläger beantragten die Anhörung vor dem Beschwerdeausschuss. Sowohl das Sozialgericht Gotha als auch das Thüringer Landessozialgericht hatten jedoch die Klage abgewiesen und den Regress bestätigt.
Diese Entscheidungen hob der Senat nunmehr auf und hat die Angelegenheit an das LSG zurückverwiesen. Die Auffassung der Vorinstanzen, dass eine Überprüfung des Bescheides durch den Beschwerdeausschusses entbehrlich sei, weil es sich um einen sonstigen Schaden handle, sei unzutreffend. Die Unzulässigkeit einer Verordnung könne nur dann angenommen werden, wenn sich dieses eindeutig aus dem Gesetz selbst beziehungsweise aus den Richtlinien des G-BA ergebe.
Es sei zwar geregelt, dass während eines stationären Aufenthaltes das Krankenhaus auch für die Arzneiversorgung zuständig sei. Ein Verstoß führe in diesem Fall zu einem „Sonstigen Schaden“. Der Regress sei daher an die Grundsätze des Schadensrechts angelehnt, somit also verschuldensabhängig ausgestaltet. Um ein solches Verschulden zu prüfen und zu klären, sind jedoch stets alle Umstände des Einzelfalls zu prüfen. Es handle sich daher nicht um eine Fallgestaltung, bei der sich die Unzulässigkeit der Verordnung unmittelbar und eindeutig aus dem Gesetz selbst ergebe. Deshalb sei in solchen Fällen auch stets ein Widerspruchsverfahren durchzuführen.
Kontakt: Jörg Hohmann