Prüfung bei Ausstellung eines Rezeptes für Verstorbene

Urteil des SG München vom 12.02.2026 – S 28 KA 16/25

Mit dem Ende der Mitgliedschaft durch Tod einer oder eines Versicherten erlischt die Leistungspflicht der GKV. Die nach dem Tod ausgestellte Arzneimittelverordnung ist inhaltlich unzulässig. Es ist in diesem Fall aber keine Feststellung eines sonstigen Schadens nach § 48 BMV vorzunehmen, sondern eine Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V durchzuführen.

Mit dieser Entscheidung konnte sich eine Krankenkasse gegen den Beschwerdeausschuss durchsetzen. Dieser hat im Fall einer urologischen Praxis wegen der Verordnung des Arzneimittels Pamorelin am 28.10.2021 und somit 17 Tage nach dem Tod eines Patienten zunächst keinen Schadenersatz festgelegt. Das Rezept wurde erst nach dem Tode des Patienten ausgestellt. Nach § 15 Absatz 2 BMV müssen sich Ärzte vor Ausstellung einer Verordnung persönlich vom Krankheitszustand des Patienten überzeugen. Das war hier nicht erfolgt, so dass die Krankenkasse einen Regress in Höhe von 489,52 € als sonstigen Schaden beantragte.

Der Beschwerdeausschuss hatte die Prüfung auf Feststellung eines sonstigen Schadens abgelehnt. Der Antrag sei unzulässig. Ein Verschulden der Vertragsärzte sei nicht gegeben. Zwischen dem Versterben des Patienten und der Ausstellung der Verordnung hätten zwar 17 Tage gelegen. Der letzte Patientenkontakt habe aber am 06.08.2021 stattgefunden. Damit sei davon auszugehen, dass ein weiterer Patientenkontakt Anfang November 2021 stattgefunden hätte. Der Patient sei gerade zwei Monate nach dem letzten Arzt-Patienten-Kontakt verstorben. Das Präparat sollte zur Behandlung des lokal fortgeschrittenen oder metastasierenden, hormonabhängigen Prostatakarzinoms eingesetzt werden. Die Menge lasse darauf schließen, dass ein Quartalsbedarf rezeptiert worden sei. Aus diesem Grund sei ein Verschulden der Ärzte nicht gegeben.

Dem gegenüber war die Krankenkasse der Auffassung, gerade bei onkologischen Patienten könne es zwischen den Quartalsterminen zu Komplikationen kommen, so dass die Abläufe hier besser zu organisieren seien.

Dem gegenüber blieb der Beschwerdeausschuss bei seiner Auffassung, dass das Vorliegen eines sonstigen Schadens zu prüfen sei und kein Verschulden der Vertragsärzte vorliege. Es müssten neben der Verordnung weitere Anhaltspunkte hinzukommen, um die Nachfragepflicht eines Vertragsarztes zu begründen. Dazu reiche es nicht aus, dass es sich um einen onkologischen Patienten gehandelt habe.

Das Sozialgericht München gab der Klage statt. Zur Überzeugung der Kammer hätte der Beschwerdeausschuss vorliegend eine Wirtschaftlichkeitsprüfung nach §§ 106 ff. SGB V und nicht ein Verfahren zur Feststellung eines sonstigen Schadens nach § 48 BMV durchführen müssen. Beide Verfahren seien dahingehend abzugrenzen, ob geltend gemacht werde, die Verordnung selbst sei in ihrer inhaltlichen Ausrichtung fehlerhaft (zum Beispiel fragwürdiger Off-Label-Use), damit sei der Anwendungsbereich des § 106 SGB V eröffnet. Würde hingegen geltend gemacht, (nur) die Art und Weise der Ausstellung der Verordnung sei fehlerhaft, stehe „sonstiger Schaden“ im Raum.

Der durch die fehlerhafte Verordnung entstandene Schaden sei von dem sonstigen Schaden abzugrenzen. Der Schaden entspreche hier demjenigen, der durch eine unwirtschaftliche Verordnungsweise verursacht worden ist. Der typische Schadenregress beziehungsweise „sonstige Schaden“ ist dem gegenüber dadurch gekennzeichnet, dass das Verhalten des Arztes Folgekosten der Krankenkassen in einem anderen Leistungsbereich ausgelöst hat, dieser zu ersetzende Schaden sei in der Struktur einem Mangelfolgeschaden nach BGB vergleichbar. Betrachtet man jedoch vorliegend den hier streitgegenständlichen Schaden, handelt es sich nicht um einen Mangelfolgeschaden. Vielmehr seien der Krankenkasse Kosten entstanden, weil die Vertragsärzte sich über das Bestehen der Leistungspflicht geirrt hätten. Verordnungen, bei denen die Grenzen der Leistungspflicht nicht eingehalten würden, stellten aber keinen sonstigen Schaden dar. Vorliegend war die streitgegenständliche Arzneiverordnung zu Gunsten des verstorbenen Patienten mangels Anspruchsberechtigung inhaltlich nicht korrekt und damit unzulässig.

Die Kammer verkenne nicht, dass die Zuordnung der vorliegenden Konstellation zur Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 gerade für onkologisch tätige Fachärzte, die in der Praxis häufig später als der Hausarzt vom Tod des Versicherten erfahren, nicht unerhebliche finanzielle Risiken berge. Diese könnten jedoch durch ein entsprechendes Praxismanagement deutlich reduziert werden. Im Übrigen hätte die Kammer Hoffnung, dass Vertragsärzte eines Tages über die ePA zeitnah informiert würden, wenn ein von ihnen betreuter Versicherter stirbt.

Kontakt: Jörg Hohmann