In Folge der umzusetzenden Krankenhausreform gründen viele Regionale Krankenhäuser aktuell ambulante OP-Zentren, um im Rahmen der zugeteilten Leistungsgruppe zuweisungspotenzial zu akquirieren und um im Bereich der H-DRG Abrechnungsfähig zu sein. Dazu möchten Häuser auch die Erfahrung niedergelassener Chirurgen bei der Organisation und Durchführung kurz stationärer und ambulanter Operationen zurückgreifen, sodass Kooperationsverträge angeboten werden. Fraglich ist, ob für solche Kooperationen eher eine abhängige Beschäftigung oder eine selbständige Tätigkeit vorliegt.
Die angestrebten Kooperationen bergen insoweit Risiken einer Scheinselbständigkeit verbunden mit Nachforderungen von Sozialversicherungsbeiträgen und möglicherweise strafrechtlichen Konsequenzen (insbesondere für die Arbeitgeber).
Zwar spricht grundsätzlich einiges für eine selbstständige Tätigkeit, wenn Chirurgen und Ihr OP-Personal nicht in Dienstpläne eingebunden werden, sondern die Möglichkeit haben, Operationen zu planen, Einsätze frei zu wählen und keine Verpflichtung zur Durchführung dieser Leistungen haben. Die bloße Wahlfreiheit bei der Übernahme von Einsätzen reicht nach der Rechtsprechung aber nicht aus, um eine Selbständigkeit zu begründen, wenn die übrigen prägenden Merkmale fehlen.
Nach § 7 Abs. 1 SGB IV ist eine Beschäftigung eine nichtselbstständige Arbeit, insbesondere in einem Arbeitsverhältnis. Anhaltspunkte für eine Beschäftigung sind eine Tätigkeit nach Weisungen sowie die Eingliederung in die Arbeitsorganisation des Arbeitgebers. Die Rechtsprechung stellt klar, dass eine abhängige Beschäftigung vorliegt, wenn der Arbeitnehmer persönlich abhängig vom Arbeitgeber ist. Bei Tätigkeiten in einem Fremdenbetrieb ist dies der Fall, wenn der Beschäftigte in dem Betrieb eingegliedert ist und den Weisungen hinsichtlich Zeit, Dauer, Ort und Art der der Ausführung unterliegt. Diese Weisungsgebundenheit kann vor allem bei höherwertigen Diensten eingeschränkt sein und durch eine funktionsgerechte Teilhabe am Arbeitsprozess ersetzt werden.
Demgegenüber ist eine selbstständige Tätigkeit vor allem durch das Tragen eines eigenen Unternehmerrisikos, das Vorhandensein einer eigenen Betriebsstätte, die Verfügungsmöglichkeit über die eigene Arbeitskraft sowie die weitgehend frei gestaltete Tätigkeit und Arbeitszeit gekennzeichnet.
Die Einordnung als selbstständige oder abhängige Beschäftigung erfolgt regelmäßig anhand einer Gesamtwürdigung aller relevanten Umstände des Einzelfalls. Maßgeblich ist dabei, welche Merkmale überwiegen. Dabei ist nicht nur der Vertragstext des Kooperationsvertrages entscheidend, sondern vor allem die tatsächliche Durchführung der Tätigkeit. Abweichungen zwischen Vertrag und Praxis sind zugunsten der tatsächlichen Praxis zu berücksichtigen.
Die Abgrenzung zwischen abhängiger Beschäftigung und Selbstständigkeit erfolgt also nicht abstrakt für bestimmte Berufsgruppen oder Tätigkeitsbilder, sondern stets anhand des konkreten Einzelfalls. Die Nutzung von Einrichtungen und Betriebsmitteln des Krankenhauses oder der Praxis sind zwar Indizien für eine abhängige Beschäftigung, allein daraus lässt sich jedoch keine zwingende Schlussfolgerung ziehen.
Eine abhängige Beschäftigung liegt dann vor, wenn die Tätigkeit nach Weisungen erfolgt und der Beschäftigte in die Arbeitsorganisation des Arbeitgebers eingegliedert ist. Dies gilt auch in Fällen, in denen die Weisungsgebundenheit – z.B. bei höherwertigen Tätigkeiten wie ärztlichen Diensten – hinsichtlich fachlicher Anweisungen eingeschränkt ist, die Arbeit jedoch weiterhin im Rahmen der betrieblichen Abläufe und Strukturen erfolgt.
Auch bei ärztlichen Tätigkeiten, die ein hohes Maß an Eigenverantwortung erfordern, wird regelmäßig von einer abhängigen Beschäftigung ausgegangen, wenn die Tätigkeit im Rahmen der Organisation des Krankenhauses oder der Praxis erfolgt. Selbst Chefärzte sind in der Regel Arbeitnehmer.
Für eine selbstständige Tätigkeit spricht das Tragen eines eigenen Unternehmerrisikos. Fehlt ein solches Risiko (z.B. anhand einer Vergütung auf Stundenbasis ohne Verlustrisiko (dabei reicht es nicht aus, wenn eine Operation ausfallen könnte) – spricht dies gegen eine Selbstständigkeit.
Die Nutzung von Einrichtungen und Betriebsmitteln des Krankenhauses oder der Praxis ist ein weiteres Indiz für eine abhängige Beschäftigung. Ebenso sprechen die arbeitsteilige Zusammenarbeit mit festem Klinik- oder Praxispersonal sowie die Einbindung in Qualitätssicherungs- und Kontrollmechanismen des jeweiligen Hauses für eine abhängige Beschäftigung.
Die Tätigkeit für mehrere Auftraggeber allein begründet auch noch keine Selbstständigkeit. Sie gewinnt jedoch in Kombination mit weiteren Indizien an Bedeutung.
Auch bei Vertretungstätigkeiten ist die Rechtsprechung der Auffassung, dass das ausschließliche Tätigwerden in einer Vertretungssituation daran nichts ändert. Die Eingliederung in einen fremden Arztbetrieb kann zwar problematisch sein, wenn ein Arztvertreter für die Dauer seiner Tätigkeit die Stelle des Praxisinhabers einnimmt und zeitweilig dessen Arbeitgeberfunktionen übernimmt. Dies ist aber nicht der Fall, wenn lediglich ärztliche Leistungen vertretungsweise erbracht werden und keine Vertretung in der Rechtsstellung der Mitglieder einer BAG besteht.
Nur in äußerst seltenen Einzelfällen wird eine selbstständige Tätigkeit doch anerkannt (z.B. LSG Baden-Württemberg vom 29.07.2024 – L 2 BA 1152/24): hier war ein Anästhesist im Juni 2017 auf Basis eines Honorararztvertrags für eine Privatklinik tätig, die hauptsächlich plastisch-chirurgische Operationen durchführt hat. Er trat nicht als Mitarbeiter der Klinik auf, nahm nicht an Teambesprechungen teil, hatte keine festen Arbeitszeiten oder Dienstpläne und unterlag keinen Urlaubsregelungen. Die Abrechnung erfolgte pro Anästhesie, bei Privatpatienten direkt durch ihn, das Forderungsmanagement bei säumigen Patienten lag ebenfalls in seiner Verantwortung. Er stellte eigene Pflegekräfte, medizinische Geräte, Verbrauchsmaterialien und Medikamente bereit und haftete für seine Leistungen selbst. Die persönliche Anwesenheit war nicht verpflichtend, da er auch angestellte Kollegen einsetzen und bei Verhinderung selbst für Vertretungen sorgen konnte. Die Klinik stellte lediglich OP-Kleidung, während der Anästhesist auf eigene Kosten einen eigenen Anästhesiearbeitsplatz in der Klinik einrichtete.
In einem solchen Fall geht die Rechtsprechung aufgrund der Erfüllung der nachfolgenden Kriterien von einer selbstständigen Tätigkeit aus:
• Eigenes unternehmerisches Risiko: Der Anästhesist trug das wirtschaftliche Risiko, da er eigenverantwortlich eine Anästhesiepflegekraft sowie alle notwendigen medizinischen Geräte, Verbrauchsmaterialien und Medikamente bereitstellte. Er beschäftigte sogar einen ärztlichen Kollegen, um die Leistungserbringung sicherzustellen. Die Abrechnung erfolgte direkt bei Privatpatienten, und das Forderungsmanagement lag in seiner Verantwortung. Damit war er unmittelbar von der wirtschaftlichen Entwicklung seiner Tätigkeit betroffen und haftete für eigene Fehler selbst.
• Eigene Betriebsorganisation: Der Arzt war nicht in die Betriebsorganisation der Klinik eingebunden. Er organisierte seinen Arbeitsablauf eigenständig, nahm nicht an Dienstplänen oder Teambesprechungen teil und unterlag keinen Urlaubsregelungen der Klinik. Die Auswahl und der Einsatz von Pflegepersonal erfolgten ebenfalls eigenverantwortlich.
• Keine Weisungsgebundenheit: Der Arzt war fachlich und organisatorisch frei in der Ausführung seiner Tätigkeit und unterlag keinen Weisungen der Klinikleitung hinsichtlich Art, Umfang oder Durchführung der Narkosen.
• Vertretungsbefugnis: Der Arzt war nicht verpflichtet, die Leistungen persönlich zu erbringen. Stattdessen konnte er angestellte Kollegen einsetzen oder selbst für Vertretung sorgen, wenn er verhindert war.
• Eigene Haftung: Für Fehler in der Leistungserbringung haftete er selbst und hatte eine eigene Berufshaftpflichtversicherung entsprechend abgeschlossen.
• Eigene Patientenbeziehung: Bei Privatpatienten erfolgte die Abrechnung direkt durch ihn, was seine eigenständige Beziehung zu den Patienten unterstrich. Die Klinik stellte lediglich OP-Kleidung, nicht aber weitere Betriebsmittel; der Arzt richtete auf seine Kosten einen eigenen Anästhesiearbeitsplatz in der Klinik ein.
• Nutzung eigener Ressourcen: Der Arzt verwendete eigene medizinische Geräte, Materialien und stellte eigenes Personal bereit, das auch außerhalb der Klinik eingesetzt werden konnte.
Aus dieser Zusammenschau wird deutlich, wie hoch die Anforderungen sind, um im sozialversicherungsrechtlichen Sinne ausnahmsweise von einer selbstständigen Tätigkeit zu sprechen. In der Regel ist somit von einem sozialversicherungspflichtigen Anstellungsverhältnis auszugehen. In Zweifeln kann bei der Deutschen Rentenversicherung auch ein Status feststellungsverfahren beantragt werden.
Kontakt: Jörg Hohmann