Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 28.05.2025 – L 5 KA 2276/24
Zum Nachweis der Erfüllung einer GOP des EBM müssen die obligaten Leistungsinhalte vollständig dokumentiert sein. Die Bezugnahme auf Diagnosen ist nicht ausreichend. Eine durchgeführte Plausibilitätsprüfung begründet kein Vertrauensschutz dahingehend, dass die zum damaligen Zeitpunkt durchgeführte Dokumentation auch in Zukunft als ausreichend angesehen wird, insbesondere wenn die Dokumentation nicht Gegenstand der Plausibilitätsprüfung war.
Mit dieser Entscheidung ging die Berufung eines Orthopäden gegen die KV Baden-Württemberg verloren, der in einer orthopädischen Praxisgemeinschaft tätig war. Aufgrund der Erhöhung der durchgeführten Akkupunkturleistungen geriet die Praxis wegen Überschreitung der Quartalsprofilzeit in das Visier der KV BaWü. Diese hatte daraufhin die entsprechenden Behandlungsunterlagen überprüft und unter Berücksichtigung der Ausführungen des Arztes die zurückliegenden Abrechnungen 2006 und 2007 als plausibel angesehen.
Im Jahr 2011 bat die KV BaWü erneut um Zusendung der vollständigen Dokumentationen der Akupunkturbehandlungen, der Punktionen und der Analgesien im Honorarzeitraum Quartale I-IV /2015. Mit gleicher Argumentation hatte der Orthopäde auch in dieser Prüfung vorgetragen. Dabei wurde festgestellt, dass die Akupunkturleistungen zwar dokumentiert worden seien, es fehlten jedoch Befunderhebungen und ab dem 11. Ansatz eine Begründung für fünf weitere Akkupunkturen. Dazu würde die minimalistische Dokumentation nicht ausreichen, so dass eine Honorarkürzung in Höhe von knapp 150.000.- Euro festgesetzt wurde.
Nach dem erfolglosen Widerspruch wies der Orthopäde in seiner Klage daraufhin, dass die Leistungen mit unrealistisch hohen Zeitansätzen unterlegt waren. Zudem erlaube ein hoher Personalbestand mehr Delegation als üblich. Für die Dokumentation reichten die Diagnosen aus, dies habe sich auch aus den früheren Verfahren ergeben, jeder Orthopäde wissen, welche Diagnoseverfahren hier anzuwenden seien.
Sowohl die Klage als auch das Berufungsverfahren gingen jedoch verloren. Das LSG stellte klar, dass Überschreitungen der Quartals- und Tageszeiten nur Aufgreifkriterien für die Prüfung gewesen seien. Diesbezügliche Argumente seien nicht entscheidungserheblich. Vielmehr beruhten die Kürzungen allein auf der unzureichenden Dokumentation. In den beanstandenden Fällen hätte der Orthopäde lediglich die GOP und Diagnose nach ICD dokumentiert. Nach ständiger Rechtsprechung des BSG erfordere die Abrechnung einer GOP aber die Dokumentation ihrer sämtlichen Leistungsinhalte.
Auf Vertrauensschutz könne sich der Orthopäde auch nicht berufen. Die Mitteilung im Rahmen der Plausibilitätsprüfung 2008 beziehe sich allein auf die vorausgegangene Prüfung der Quartals- und Tagesprofile. Die Dokumentation sei nicht Gegenstand der Prüfung gewesen und die diesbezüglichen Anforderungen seien dem Orthopäden bereits 2011 mitgeteilt worden.
Kontakt: Jörg Hohmann