Abrechnungsverstöße – Zulassung weg

Urteil des LSG Schleswig-Holstein vom 24.02.2026 – L 4 KA 1/25

Eine gröblich, das heißt das Vertrauensverhältnis nachhaltig störende Pflichtverletzung im Sinne des § 95 Abs. 6 SGB V kann auch darin liegen, dass ein Vertragsarzt trotz wiederholter Hinweise wiederkehrend Vorgaben des SGB V, des BMV oder einer Honorarabrechnungsordnung einer KV nicht beachtet. In diesem Fall ist die Entziehung der Zulassung (in diesem Fall die hälftige Zulassung) gerechtfertigt.

Mit dieser Entscheidung wurde die Klage einer Fachärztin für Allgemeinmedizin endgültig zurückgewiesen, die seit 1995 in Schleswig-Holstein an der vertragsärztlichen Versorgung teilgenommen hat. Der Berufungsausschuss entzog ihr bereits 2016 seine hälftige Zulassung, da sie für ihre Praxis eine unterdurchschnittliche Fallzahl abgerechnet hatte. Zum damaligen Zeitpunkt hatte sie gar keine oder nicht verarbeitbare bzw. fehlerhafte Abrechnungsunterlagen mit zum Teil fehlenden Einlese Daten der Versichertenkarte oder Daten von alten Versicherungskarten, doppelt abgerechneten Fällen für das Ersatzverfahren ohne die Unterschrift des Patienten eingereicht. Damals würdigte der Berufungsausschuss noch das Bemühen der Klägerin um eine künftig ordnungsgemäße Abrechnung, sodass die Entziehung der Zulassung nur auf eine hälftige Zulassung reduziert wurde.

2019 beantragte die KVSH, der Klägerin wegen grober Pflichtverletzung auch die verbliebende hälftige Zulassung zu entziehen, zumal sie im Zeitraum 4/2016 bis 4/2018 lediglich in 79 und 128 Fällen versorgt hat und die Abrechnungsvorschriften der Honorarabrechnungsverordnung und des BMV nicht genau einhielt (Fehlerquoten zwischen 9,68% und 56,31 %). So habe die Ärztin die Versicherungsdaten fehlerhaft oder gar nicht erfasst und nur in Ausnahmefällen das zulässige Ersatzverfahren – aber ohne Unterschrift des Versicherten und somit fehlerhaft – durchgeführt. Dem Antrag der KVSH gab der Berufungsausschuss statt, die dagegen erhobenen Rechtsmittel (Klage und Berufung) wurden jeweils zurückgewiesen. Zweck des Zulassungsentzugs sei nicht die Sanktionierung des beanstandeten Verhaltens, sondern diene allein dazu, das System der Kassenärztlichen Versorgung vor Störungen zu bewahren und damit funktionsfähig zu erhalten. Solche Störungen könnten auch bei groben Pflichtverstößen vorliegen. Generell kann der Zulassungsentzug erforderlich sein, wenn die gesetzliche Ordnung der vertragsärztlichen Versorgung durch das Verhalten des Arztes in erheblichem Maße verletzt würde und das Vertrauensverhältnis zu den vertragsärztlichen Institutionen tiefgreifend und nachhaltig gestört sei. Auf eine Negativprognose für ein künftiges Verhalten kommt es daran nicht an.

Die Ärztin hatte dagegen vorgebracht, die Anwürfe seien unpräzise, unsubstantiiert und nicht einlassungsfähig. Sie behandle ihre Patienten sorgfältig und hätte keine fehlerhafte Abrechnung eingereicht, sondern sich an die vereinbarten Abrechnungsverfahren gehalten. Allenfalls könne bei fahrlässiger Falschabrechnung ein Disziplinarverfahren durchgeführt werden.

Der Senat führte aus, zu den vertragsärztlichen Pflichten gehöre neben der „peinlich genauen Abrechnung“ auch die Einhaltung der gesetzlichen oder untergesetzlichen Abrechnungsvorschriften, dies betreffe Regelungen aus dem SGB V, dem BMV und der Honorarabrechnungsordnung. Anhaltende Verstöße könnten den Entzug der Zulassung rechtfertigen. Denn nur, wenn sich alle an das standardisierte Abrechnungssystem halten, könne die KV im Wege der Massenverwaltung ihre Aufgaben stemmen.

Im vorliegenden Fall sei die Ärztin selbst, mit Unterstützung der KV, nicht in der Lage gewesen, regelmäßig ordnungsgemäße Abrechnungsdaten zu übermitteln. Daher sei der Zulassungsentzug gerechtfertigt. Auf die Frage, ob auch die selbst für eine hälftige Zulassung sehr geringen Fallzahlen den Zulassungsentzug ebenfalls rechtfertigen können, komme es daher nicht an.

Kontakt: Jörg Hohmann