Urteil des SG München vom 08.05.2025 – S 49 KA 417/23
Steht ein Abrechnungsbetrug fest, kann auch die Zulassung eines Arztes entzogen werden, der die vorbereitete Abrechnung nur unterschrieben hat.
Als Gynäkologe niedergelassener Arzt, arbeitete im Zeitraum 3/2013 – 1/2021 mit einem Kollegen in einer BAG niedergelassen und verfügte zudem über eine Belegarzttätigkeit. Die Kassenärztliche Vereinigung Bayerns hob im Rahmen von durchgeführten Plausibilitätsprüfungen die streitigen Honorarbescheide auf und forderte insgesamt 874.000, – Euro zurück. Im Einzelnen wurde unter anderem ausgeführt, die Ziffern 01100 und 01101 für eine unvorhergesehene Inanspruchnahme seien bei planbaren Vorsorge- und Kontrolluntersuchungen abgerechnet worden, die stationären Unterlagen und ambulanten Abrechnungsdaten wiesen unterschiedliche Diagnosen auf, die Ziffer 01601 sei für die Erstellung des Arztbriefes anstelle der Anfertigung von Kopien abgerechnet, die Abrechnung der Ziffern 01780 sei bei einer Betreuung während der Schwangerschaft nicht abrechnungsfähig. Darüber hinaus seien diverse Abrechnungsausschlüsse im EBM nicht beachtet worden, angeforderte Sonografiebilder konnten nicht vorgelegt werden. Die Ziffern 01770 bzw. 01773 seien automatisch beim Erst- bzw. Zweitkontakt standardisiert abgerechnet worden. In der Folge leitete die Staatsanwaltschaft ein Ermittlungsverfahren ein, das mit einem Strafbefehl und dem festgestellten Abrechnungsbetrug zum Abschluss gebracht wurde. Nach den von der KV abgelehnten Widersprüchen akzeptierte der Gynäkologe die Rückforderung und zahlte neben dem Strafbefehl über 160 Tagessätzen auch den streitigen Betrag an die KV zurück.
Die anschließend erfolgte Zulassungsentziehung wurde gerichtlich angegriffen. Die Verstöße seien nicht so schwerwiegend und das Vertrauen zur KV nicht so nachhaltig gestört, dass dies einen Entzug der Zulassung rechtfertige. Im Übrigen habe der ebenso mit einem Strafbefehl belegte Praxispartner die Abrechnungen erstellt und vorbereitet, er habe diese nur unterschrieben.
Das Gericht wies die Klage als unbegründet ab und betonte die Verpflichtung von Ärzten zur peinlich genauen Abrechnung, hier liege ein Verstoß gegen die Dokumentationspflicht vor. Diese Verstöße seien als grob zu bewerten und ausreichend belegt und müssten nicht weiter untersucht werden. Mit der Unterschrift übernehme jeder Arzt (die nach Entscheidung des BSG vom 28.09.2016 – B 6 KA 14/16 B), die Verantwortung für die Richtigkeit der Abrechnung, eine oberflächliche Prüfung reiche für die Erfüllung der Pflicht zur peinlich genauen Abrechnung nicht aus.
Die Pflichtverletzungen des Arztes seien auch als grob einzustufen. Das Vertrauen auf die Richtigkeit der Abrechnung gehöre zu den Fundamenten der vertragsärztlichen Versorgung. Hier hätten sich die Verstöße über Jahre hingezogen. Selbst nach Beginn der staatsanwaltschaftlichen Ermittlungen habe der Arzt die von seinem Partner vorbereiteten Abrechnungen weiter unterschrieben. Dies zeige, dass er seinen wirtschaftlichen Interessen Vorrang vor der Richtigkeit seiner Angaben eingeräumt habe.
Vor diesem Hintergrund des einem Vertragsarzt entgegengebrachten Vertrauensvorschusses in seine ordnungsgemäße Abrechnung liege die Tat entsprechend schwer, eine Bereitschaft zur Einhaltung der vertragsärztlichen Vorschriften sei nicht zu erkennen. Unabhängig vom Vorliegen einer gröblichen Pflichtverletzung habe zudem der Zulassungsausschuss zutreffend festgestellt, dass die Entziehung der vollständigen Zulassung auch nach dem Ultima-Ratio-Prinzip geboten ist. Allein die Durchführung eines Disziplinarverfahrens würde dem Gewicht der Verstöße nicht gerecht. Da eine Zulassungsentziehung eine nachträgliche Reaktion auf ein pflichtwidriges Verhalten darstelle, erfordere die Entziehung keine Negativprognose.
Kontakt: Jörg Hohmann