Proktologie: Symposiumsbericht – Treffen von Enddarm-Spezialisten auf hohem Niveau


300 Teilnehmer besuchten das interdisziplinäre 4. Symposium „Aktuelle Proktologie“ des Proktologischen Zentrums Berlin am 8. Mai 2010. Geboten wurde ein breites Themenspektrum von perianalen Hauterkrankungen über Analhygiene bis hin zu Strategien der Hämorrhoiden-, Divertikulitis- und Fistel-Chirurgie.

Mit weichem Papier reinigen, mit Wasser nachspülen
Die Veranstaltung begann mit dem Vortrag: „Analhygiene – wie richtig?“ Dr. Wolf-Dieter Michel, niedergelassener Chirurg und Proktologe aus Dresden, gab zunächst einen Überblick über diverse Reinigungstechnicken von der Antike bis in die heutige Zeit. Diese reichen von Moos und Laub bei den alten Germanen über Schafwolle, Sand und Wasser bis zu Papier und Wasser in heutiger Zeit. Michel wies auf die verschiedenen konstitutionellen Varianten der Analregion, auf unterschiedliche Hauttypen und Behaarungen hin. Letztlich empfahl er, auf eine gute Stuhlregulation zu achten. Ein gut geformter Stuhl ist wünschenswert, damit nur wenige Stuhlreste an der Haut hängen bleiben. Die Reinigung sollte mit weißem, weichen Paper erfolgen, anschließend mit lauwarmen Wasser nachgespühlt werden. Seife, Intimlotions und Feuchttücher sind zu meiden.

Acne inversa: Oft verkannt und unzureichend therapiert
Professor Volker Wienert von der Universitäts-Hautklinik Aachen sprach anschließend über die „Acne inversa“, welche die Talgdrüsen in definierten Körperregionen betrifft. Dies sind vor allem die perianalen Regionen, die inguinalen und axillären Bereiche. Begriffe wie Pyodermia fistulans sinifica und Hidradenitis suppurativa sind zwar verbreitet, aber dennoch unzutreffend. Die Erkrankung wird häufig verkannt und unzureichend therapiert. Der Verlauf ist chronisch-progredierent, die Prävalenz liegt bei etwa einem Prozent. Durch Hyperkeratose wird die Follikelöffnung der Talgdrüse verschlossen, es kommt zur Comedobildung, zur bakteriellen Besiedelung und zur Ausbildung einer abszedierenden und fistelnden Entzündung in der Dermis. Es handelt sich zunächst um eine Acne, die sich im Verlauf wandelt und Abszesse und Fisteln ausbildet. Als erheblichen Risikofaktor nannte Wienert das Rauchen: Bis zu 85 Prozent der Patienten sind Raucher. Differenzialdiagnostisch muss an einen Morbus Crohn gedacht werden, an eine Furunkulose und an das normale anale Fistelleiden.
Im Frühstadium finden sich derbe subkutane Knoten, später konfluierende Abzesse, Fisteln mit Sekretion, Fibrose der Haut und Narbenplatten. Der wichtigste therapeutische Ansatz ist chirurgisch: Hierbei bietet nur die komplette Exzision der befallenen Areale eine Chance auf Heilung, die mit der Entschlossenheit auf Radikalität ausgeführt werden muss. Die alleinige Inzision einzelner Abszesse bringt allenfalls vorübergehende Erleichterung. Bei den unter Umständen großen Läsionen ist der Wunsch nach konservativer Thearpie verständlicherweise groß. Hierbei werden vor allem Antibiotika eingesetzt (Clindamycin, Tetracyclin). Mit diesen Medikamenten ist allenfalls eine Linderung zu erreichen.

Therapie der Volkskrankheit Hämorrhoiden
Ich selbst sprach dann über Therapiestrategien bei Hämorrhoiden. Hämorrhoiden gehören zu den ältesten Erkrankungen der Menschheit und sind weit verbreitet. Die Hauptsymptome sind Blutung, Juckreiz und Brennen, Nässen und Prolaps. Man unterscheidet nach Schweregrad die Stadien I bis IV. Jede Behandlung beginnt mit der Basistherapie. Diese umfasst eine gute Stuhlregulation im Sinne eines wohlgeformten Stuhlgangs und eine angemessene Analhygiene. Proktologika (Salben, Zäpfchen) sind geeignet für eine vorrübergehende symptomatische Therapie oder eine adjuvante Behandlung. Sie haben keinen Einfluss auf das Hämorrhoidenstadium. Für das Stadium I eignet sich die Sklerosierung, für das Stadium II die Gummibandligatur und die Sklerosierung. Im Stadium III ist meist eine Operation angezeigt. Bei schwächerer Ausprägung oder bei Einzelknoten können gelegentlich auch die Gummibandligatur oder die Sklerosierung hilfreich sein. Im Stadium IV ist die Operation indiziert.

Rezidivquote bei Hämorrhoiden variiert je nach Technik
Die Sklerosierung ist technisch einfach und komplikationsarm. Die Rezidivquote nach drei Jahren beträgt etwa 70 Prozent. Die Behandlung kann aber unaufwändig wiederholt werden. Die Gummibandligatur ist invasiver und langfristig wirksamer. Die Rezidivquote liegt bei 25 Prozent nach vier Jahren. In Deutschland werden zirka 50.000 Hämorridenoperationen pro Jahr vorgenommen. Nur etwa fünf Prozent der Hämorrhoiden werden operiert. Es gibt eine große Methodenvielfalt, so dass für jeden Einzelfall die passende Technik gewählt werden kann. Den herkömmlichen resezierenden Methoden (Milligan-Morgan, Ferguson, Parks, Fansler-Arnold) stehen Operationen gegenüber, die den vergrößeten Plexus hämorrhoidalis belassen und oberhalb des Analkanals fixieren. Das äußerst schmerzempfindliche Anoderm wird dabei nicht tangiert. Dies gilt vor allem für die Hämorrhoidopexie nach Longo. Dieser Eingriff ist für die Patienten mit weniger postoperativen Schmerzen verbunden und mit kürzerer Arbeitsunfähigkeit. Allerdings scheint es früher zu Rezividen zu kommen als bei den herkömmlichen Techniken. Bei diesen sind nach sieben Jahren 90 Prozent der Patienten beschwerdefrei. Die Reoperationsrate ist mit zwei Prozent gleich.
Die alleinige Hämorrhoiden-Arterien-Ligatur (HAL) scheint nur eine kurzzeitige Verbesserung zu bringen. Sie kann kombiniert werden mit der rektoanalen Raffung. Aber auch danach gibt es nach einem Jahr bei etwa zehn bis 16 Prozent Prolapsrezidive. Die Technik kann daher noch nicht entgültig bewertet werden. Bei der Auswahl der verschiedenen möglichen Therapieoptionen spielen das Hämorrhoidenstadium, die Wünsche und die Situation des Patienten eine Rolle. Die Therapiemöglichkeiten sind so differenziert, dass die Behandlung für den Einzelfall maßgeschneidert sein kann.

Kondylome: Weit verbreitete Geschlechtskrankheit
Dr. Ute Müller, Chirurgin und Proktologin der Abteilung Lasermedizin am Berliner Elisabeth-Krankenhaus, berichtete über „Peri- und Intraanale condylomata acuminata“. Diese werden durch das HPV-Virus, insbesondere durch die Typen 6 und 11, hervorgerufen. Es handelt sich um die häufigste durch Geschlechtsverkehr übertragene Infektion. 80 Prozent der sexuell aktiven Population haben eine Viruskontamination. Die Symptomatik ist unspezifisch: Juckreiz, anales Nässen, gelegentlich Blutungen. Die Erscheinungsformen der Kondylome varrieren von einzeln stehenden weißen Knötchen über rasenartige Ausdehnung bis zu großen Riesenkondylomen (Buschke-Löwenstein-Tumor). Die Diagnose von perianalen Kondylomen ist meist eine Blickdiagnose. Obligat ist zusätzlich eine Proktorektoskopie zur Beurteilung des Analkanals und des Rektums. Die Therapie richtet sich nach Anzahl, Ausdehnung und Lokalisation. Bei einzelnen Kondylomen kann ein Therapieversuch mit Medikamenten unternommen werden, mit Podophyllotoxin (Wartec®, Condylox®) und Imiquimod (Aldara®).
Bei massivem perianalen und/oder intraanalem Befall ist die chirurgische Therapie angezeigt. Kondylome wachsen nur intraepithelial. Sie können mittels Elektrokoagulation und kontinuierlicher Wasserapplikation (Wet-Shave-Technik) oder mit dem Laser (CO2, NdYAG) schonend abgetragen werden. Hierbei ist auf möglichst kleine Wundflächen zu achten. Die Rezidivquote ist mit etwa 30 Prozent relativ hoch, operierte Patienten sollten deswegen regelmäßig nachuntersucht werden. Hoffnung wecken Impfungen zur Antikörperbildung gegen HPV (Gardasil, Zervarix).

Eine Million Menschen leiden unter Stuhlinkontinenz
Dr. Gerd Kolbert, niedergelassener Chirurg und Koloproktologe aus Hannover, sprach zur „Diagnostik und Therapie der Inkontinenz in der Praxis“. Er wies darauf hin, dass in Deutschland bis zu vier Prozent der Bevölkerung an Stuhlinkontinenz leiden. Diverse Faktoren spielen eine Rolle bei der Kontinenz: Hierzu zählen Stuhlfestigkeit und -häufigkeit, die Sphinkterkraft, die anale Sensibilität, die Rektumkapazität und die Koordination des Ablaufes der Stuhlentleerung. Inkontinenz kann beruhen auf einer Störung des Sphinkterappparates, der Sensorik, der Reservoirfunktion, der Kolonmotorik und der neuronalen Steuerung. Die Diagnostik beginnt mit der proktologischen Basisuntersuchung wie Anamnese, Inspektion, Palpation und Proktorektoskopie. Im Rahmen der erweiterten Diagnostik wird der Manometrie heute weniger Bedeutung beigemessen – sehr verlässlich ist noch immer der Finger des erfahrenen Untersuchers. Ergänzende Untersuchungsmethoden sind die Endosonografie, die Koloskopie und evtuell gynäkologische, urologische, neurologische und radiologische Untersuchungen. Die Therapie ist bei multifaktorieller Ätiologie multimodal und umfasst die Verbesserung der Stuhlkonsistenz, die Stärkung der Sphinkter- und Beckenbodenmuskulatur mittels standardisierter Übungen, Biofeedback und Sphintkerstimulation. Die konservative Therapie wird bei der überwiegenden Zahl der Patienten angewandt. Eine kontinenzverbessernde Operation erfolgt nur bei etwa 0,5 Prozent der Betroffenen.

Abgrenzung zwischen ambulant und stationär
Dr. Fedor Ernst, niedergelassener Chirurg und Proktologe, referierte über die Möglichkeiten ambulanter Operationen. Im Gebiet der Proktologie lassen sich viele Operationen ambulant oder stationär erbringen. Die Entscheidung über die Verfahrensweise hängt von zwei Hauptfaktoren ab: dem Patienten und der Schwere des Eingriffs. Der objektive Gesundheitszustand eines Patienten kann recht einfach mit der ASA-Klassifikation bestimmt werden. Patienten, die als ASA III (schwere Allgemeinerkrankung mit Leistungseinschränkung) oder schlechter (ASA IV) eingestuft werden, sollten regelhaft unter stationären Bedinungen operiert werden.
Neben der ASA-Klassifikation sind aber auch das soziale Umfeld, die Fähigkeit zur Kooperation und die Entfernung vom OP-Zentrum wichtige Kriterien in der Entscheidung für eine ambulante oder stationäre Operation. Ein großer Vorteil der ambulanten Operation ist die Nähe des Patienten zum Arzt. Gerade auf dem tabubesetzten Gebiet der Proktologie sind Diagnose, Operation und postoperative Betreuung aus einer Hand von großem Wert. Die meisten Operationen lassen sich in einem Eingriffsraum gemäß der RKI-Richtlinien erbringen, auch das Instrumentarium kann sehr einfach gehalten werden, eine lokale Anästhesie ist vielfach ausreichend. Der Befund liegt meist oberflächennah, daher lassen sich Operationen wie Fistelspaltungen, die Entfernung einzelner Hämorrhoidalknoten oder die Eröffnung von Abszessen ohne ärztliche Assistenz durchführen. Eine Thromboseprophylaxe ist bei den kurzen Operationszeiten von fünf bis 20 Minuten meist nicht erforderlich. Die präoperative Information des Patienten hat bei einer ambulanten Operation einen hohen Stellenwert und sollte auf den Umgang mit der Wunde, die postoperativen Schmerzen und eventuelle Komplikationen vorbereiten. Große Eingriffe wie kolorektale Resektionen, komplexe Fisteln, die Inkontinenzchirurgie und Operationen einer Rektozele bedürfen grundsätzlich einer stationären Behandlung.

Therapieoptionen für Morbus Crohn und Colitis ulcerosa
Dr. Roland Scherer, Chefarzt für Darm- und Beckenbodenchirurgie am Berliner Krankenhaus Waldfriede, gab einen Überblick über neuere Behandlungsmöglichkeiten bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen. In den vergangenen Jahren konnte die konversative Therapie der chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen Colitis ulcerosa und M. Crohn durch die Einführung und Weiterentwicklung der Biologica verbessert werden. Insbesondere für Infliximab sind zahlreiche Studien erschienen, die den Nutzen belegen, vor allem bei Patienten mit schwerem steroidabhängigen Verlauf. Auch Adalimumab zeigt in ersten Studien gute Ansprechraten, wobei das Präparat auch subkutan verabreicht werden kann. Das Problem beider Substanzen sind die hohen Therapiekosten. In der chirurgischen Therapie von Analfisteln bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen, insbesondere dem M. Crohn, konnte ein Therapiefortschritt durch neue Biomaterialien, dem sogenannten Analfistelplug und dem Biomesh für rektovaginale Fisteln erreichtwerden. Zwar erlauben diese Biomaterialien nur Heilungsraten von etwa 40 bis 50 Prozent, aber der große Vorteil ist, dass sie die Kontinenz nicht gefährden. In einer neueren Studie von Scherer aus Berlin und Schwandner aus Regensburg konnten mit dem Biomesh für rektovaginale Fisteln Heilungsraten von 90 Prozent erreicht werden. Hier bleiben die Langzeitergebnisse natürlich abzuwarten. Es scheint aber ein neuer erfolgsversprechender Ansatz zur Therapie der schwierigen rektovaginalen Crohn-Fisteln zu bestehen.

Aktuelle Empfehlungen zur Therapie der Divertikulitis
Privatdozent Dr. Stefan Farke, chirurgischer Chefarzt an der Schlosspark-Klinik Berlin, stellte die chirurgische Behandlung der Divertikulitis dar. Divertikel kommen bei etwa zwölf Prozent der Bevölkerung vor, ab dem 60. Lebensjahr leiden sogar 30 Prozent darunter. Männer und Frauen sind gleichermaßen betroffen. 93 Prozent der Divertikel sind im linken Kolon lokalisiert. Bei der akuten Entzündung wird die Diagnose vor allem gestellt durch die klinische Untersuchung, die Sonografie und die Computertomografie, elektiv durch Koloskopie und virtuelle Koloskopie. Der Schweregrad wird mit den Klassifikationen nach Hinchey und Hansen-Stock bestimmt. Farke diskutierte ausführlich die Indikationen zur Operation. Die alleinige Divertikulose und die akute unkomplizierte Divertikulitis sind keine Indikation. Kontrovers diskutiert wird, wann bei der chronisch-rezidivierenden Divertikulitis ein Eingriff angezeigt ist. Als bisherige Empfehlung galt eine Operation im Intervall nach dem zweiten Schub. Die American Society of Colon and Rectal Surgeons empfiehlt, die Indikation zur Resektion bei chronisch-rezidivierender Divertikulitis individuell abhängig zu machen vom Beschwerdebild, Lebensalter, Schweregrad der Schübe und von der Komorbidität. Das divertikeltragende Kolonsegment sollte proximal bis in den entzündungsfreien Bereich, distal bis unterhalb des rekto-sigmoidalen Übergangs (Hochdruckzone) reseziert werden. Es sollte eine einzeitige Operation angestrebt werden, eine Hartmann-OP nur in Ausnahmefällen. Der Eingriff wird begonnen mit einer diagnostischen Laparoskopie. Dann entscheidet man je nach Befund und Expertise, ob die Operation offen oder minimal-invasiv weitergeführt wird.

M. Crohn und Colitis ulcerosa: Therapie mit Biologica
Dr. Franz Raulf, Chirurg und Proktologe aus Münster, befasste sich in seinem Vortrag mit der Bedeutung neuer Behandlungsmethoden in der Fistelchirurgie. Er gab zunächst einen Überblick über die chirurgischen Therapieoptionen: Fadendrainage, Fistelspaltung, Fistelspaltung mit plastischem Verschluss, Fistelspaltung mit primärer und sekundärer Rekonstruktion, Verschluss mit Fremdmaterial (Fistel-Plug), Verschluss mit autologem Material. Darüber hinaus gibt es die Möglichkeit der Fistelklebung.
In der Frage, ob die modernen Methoden besser sind als die Fistelspaltung, gibt es noch keine eindeutige Empfehlung. Die „alten“ Methoden sind weiterhin unerlässlich. Der Fistel-Plug ist eine Bereicherung des therapeutischen Instrumentariums, denn es besteht nicht die Gefahr der Schädigung der Sphinktermuskulatur. Seine Wertigkeit ist noch nicht eindeutig abzuschätzen, weil Langzeitergebnisse fehlen. Raulf wies zum Schluss auf folgende „Essentials“ hin: Notwendig ist eine adäquate Freilegung des Abszesses, im Zweifelsfall sollte man zweizeitig vorgehen. Um Rezidive zu verhindern, ist eine korrekte Zuordnung der Anatomie notwendig. Um Inkontinenz zu vermeiden, ist möglichst wenig Muskelmasse zu durchtrennen. Ein guter Operateur sollte mehrere Operationsverfahren beherrschen.

Wie sinnvoll ist eine Darm-sanierung mit Probiotika?
Professor Heiner Krammer vom Enddarmzentrum Mannheim ging in seinem Vortrag der Frage nach, ob eine Darmsanierung durch Probiotika möglich ist. Krammer sprach zunächst über die Problematik der quantitativen und qualitativen Stuhldiagnostik zum Nachweis einer gestörten instestinalen Ökologie. Diese Untersuchung wird in den neuen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) nicht empfohlen. Die Entwicklung und Veränderung der intestinalen Mikrobiota hängt ab von der Ernährung, der Umwelt, vom Immunsystem, von Krankheiten, von Medikamenten und vom Alter. Probiotika sind definierte lebende Mikroorganismen, die in ausreichender Menge in aktiver Form in den Körper gelangen und hierbei positive gesundheitliche Wirkungen erzielen. Inzwischen belegen 12 von 16 Studien einen signifikant positiven Effekt von Probiotika beim Reizdarmsyndrom (Dysbiose). Bei Meteorismus wirken vor allem E. coli nissle (Mutaflor®) und B. animalis (Aktivia). Diese wirken auch bei Obstipation, ferner L. casei shirota (Yakult). Bei Diarrhoe sind wirksam Lacidophilus (Lacteol) und VSC #3.

Glaubensgemeinschaften rund um den Darmpilz
Mit Spannung wurde der Vortrag von Professor Martin Ruhnke, Internist an der Berliner Charité, über Darmmykosen erwartet, weil dieses Thema auf proktologischen Kongressen selten behandelt wird. Die hohe Aufmerksamkeit für Darmmykosen hat ihren Ausgangspunkt in den USA, wo Anhänger der Theorie quasi eine eigene Glaubensgemeinschaft aufgebaut haben. Die publikumswirksame Vermarktung von Büchern hat auch bei vielen Patienten mit chronischer Müdigkeit zu der Überzeugung geführt, Pilze im Darm als Ursache bekämpfen zu müssen. Pilze gehören zur normalen Kolonisation des Dickdarms. Darmmykosen mit Krankheitswert gibt es nach Ansicht von Ruhnke nur in seltenen Fällen. Von einer „Pilzdiät“ riet er ab. Gefährdet durch Pilzinfektionen sind vor allem Patienten mit Karzinomen, Immunsupprimierte und Patienten nach langfristiger Antibiotikagabe.

Anatomische Strukturen tauchen überall wieder auf
In der abschließenden „special lecture“ sprach Professor Friedrich Stelzner von der Chirurgischen Universitätsklinik Bonn über „Die Geschichte der Proktologie lehrt die Praxis.“ Stelzner erklärte, dass es in der Natur anatomische Prinzipien gibt, die bei verschiedenen Lebewesen variieren. So findet sich der gleiche Schwellkörper wie im Corpus cavernosum recti in der Vogelzunge. Stelzner erläuterte auch die anatomischen Aspekte der Inkontinenz, die Altersinvolution des Kontinenzorgans und die Sonderstellung des kloakogenen Segmentes. Beim Rektumprolaps fällt nur das kloakogene Segment vor. Deshalb ist der Rektumprolaps nie über faustgroß. Ein Kolostomievorfall hingegen kann viel länger sein. Nach Stelzners Ansicht besteht die beste Aussicht auf Heilung einer Fistel bei Freilegung von der Quelle bis zur Mündung. Sie ist dann zu trockener Haut geworden. Verfehlt man die Fistelquelle, entsteht hingegen ein Rezidiv.

Weitere Informationen zum Kongress sowie eine Bildergalerie finden Sie im Internet unter

www.aktuelle-proktologie.de

Autoren:
Dr. Horst Loch und Dr. Fedor Ernst, Proktologisches Zentrum Berlin
www.proktologie-berlin.de
 
 
Quelle: Chirurgen Magazin 46 (Ausgabe 4.2010, August/September 2010)
 

Mo. 06.09.2010