Der Operateur muss sein Personal, egal ob in Praxis oder Klinik, optimal schulen, damit die Prozessabläufe während der Operation optimal sind. Dies reduziert die Operationszeit und Komplikationsmöglichkeiten. Die derzeitige Sparpolitik im Gesundheitswesen darf zu keiner Qualitätsminderung der operativen Versorgung der Patienten und deren Nachbehandlung bis zur vollständigen Rehabilitation führen.
Man muss sich bewusst sein, dass derzeit die Ansprüche an die Qualität einer Kreuzbandoperation bis weit in den Leistungssport hineinreichen.

Die Verletzung des hinteren Kreuzbandes
Das hintere Kreuzband (HKB)ist das kräftigste Band des Kniegelenkes. Verletzungen dieser Struktur sind stets problematisch. Viele Jahre wurde es nicht beachtet, ja sogar als nicht behandelbar bezeichnet. Nicht umsonst wird es als das „vergessene Band“ bezeichnet. Eine hohe Inzidenz für Verletzungen dieser Struktur besteht bei Anpralltraumen im Bereich des Tibiakopfes bei gebeugtem Kniegelenk. Besonders gefährdet sind Anpralltraumen beim Motorradfahrer und im Fußballsport, der Torwart ist hier besonders gefährdet. Über die Besonderheiten beim Verletzungsmechanismus und der Pathophysiologie der Insuffizienz berichtete ich bereits in Teil 1 meines Artikels (siehe Chirurgen Magazin 45, Heft 3.2010). Die Insuffizienz kann aufgrund der explizit guten Durchblutung und narbigen Scheinheilung nach Verletzung erst spät auftreten. Die komplexen Akutrupturen sind ein besonderes Kapitel in der Diagnostik und Versorgung der Verletzung.

Symptomatik entspricht oft nicht Ausmaß der Verletzung
In Symptomatik und Diagnostik können sehr leicht Irrtümer auftreten. Oft stehen die Symptome im Gegensatz zum Ausmaß der Verletzung. Ursache ist die exzellente Durchblutung des Bandes, denn es sprosst entwicklungsgeschichtlich von dorsal in das Gelenk ein. Das HKB trägt 24 Stunden am Tage die Last des Unterschenkels. Eine insuffizient werdende Narbe führt langsam und schleichend zu einer Insuffizienz mit Druckumverteilung und Veränderung der Kinematik des Kniegelenkes.

Hintere Knieinstabilität ist nicht immer sofort erkennbar
Im chronisch werdenden Stadium muss nicht die Instabilität dominieren, sondern vielmehr der uncharakteristische Schmerz und die femoropatellare Drucksteigerung sowie mediale Arthrosesymptome durch Verlagerung des Drehpunktes des Gelenkes in das mediale Kompartment. Viele Patienten entwickeln ein femoropatellares Schmerzsyndrom. Oft ist die hintere Knieinstabilität nicht ohne weiteres erkennbar. Bei der klinischen Untersuchung ist daher die Prüfung der hinteren Instabilität in Neutralposition des Gelenkes, auch in Außen- wie Innenrotation des Gelenkes wichtig.
Desweiteren muss die Außenrotation des gebeugten Kniegelenkes im Seitenvergleich geprüft werden. Eine vermehrte Außenrotation des verletzten Kniegelenkes ist ein Indiz für eine posterolaterale Instabilität.

Arthroskopie im Akutstadium nach Kreuzbandverletzung
Wichtig ist hierbei der „Step-of-Hand-Test“. Hierbei drückt die flache Hand des Untersuchers bei gebeugtem Knie den Tibiakopf nach dorsal. Die Fingergelenkkapseln nehmen sehr dann empfindliche Dorsalverschiebungen wahr und können den Untersucher auf die richtige Fährte bringen. Bei einer Arthroskopie im Akutstadium nach Verletzung kann die HKB-Betrachtung über einen posteromedialen Arbeitszugang zerrissene und unterblutete HKB-Anteile darstellen und so die Verletzung sichern. Auch eine Magnetresonanztomographie (MRT) kann hier helfen.
Das Akutstadium sollte konsequent für sechs Wochen konservativ in einer PTS-Schiene (Positiv Tibial Support) für 24 Stunden am Tag behandelt werden. Danach kann unter Physiotherapie mit Kräftigung des Muskulus Quadrizeps aus Bauchlage heraus und unter Verwendung einer HKB-Orthese (zum Beispiel die Donjoy CI Orthese) und weiterer Verwendung der PTS-Schiene nachts zur Verbesserung der Instabilität oder Heilung eingesetzt werden. Kontrolliert wird dies mit der Stressradiografie frühestens sechs Wochen nach der Verletzung. Besonders bei der Versorgung von Schaftfrakturen der unteren Extremität ist eine intraoperative Bildwandleruntersuchung des Kniegelenks mit Druck auf das Tibiaplateau wichtig. Hierbei kann unter Umständen eine hintere Schublade sichtbar gemacht werden. Anders verhält es sich bei chronischen Instabilitäten. Die Arthroskopie versagt hier in der Diagnostik, ebenso die MRT. Professor Strobel zeigt seit Jahren, wie schön die Arthroskopie scheinbar intakte HKB-Strukturen darstellt. Indizien der HKB-Insuffizienz sind ein enges Femoropatellargelenk, das sich bei Vorwärtstranslation der Tibia erweitert, sowie Knorpelschäden femoropatellar und im medialen Kompartment des Kniegelenkes. Das vordere Kreuzband zeigt sich elongiert und ausgedünnt („ACL-Sloppy-Sign“).

Viele HKB-Patienten werden irrtümlich am VKB operiert
Dies ist der Fallstrick: Aus dieser Situation heraus kann der unerfahrene Behandler schnell zur VKB-Plastik schreiten. Päßler [9] legte dar, dass aufgrund dieser Tatsache etwa 15 Prozent aller HKB-Patienten irrtümlich am vorderen Kreuzband voroperiert wurden. Nur die Stressradiografie kann eine HKB-Insuffizienz im akuten wie auch im chronischen Stadium eindeutig beweisen. Der Verdacht einer HKB-Läsion besteht so lange, bis nicht das Gegenteil durch eine Stressradiografie bewiesen ist.
Ist die Diagnose gestellt, dann muss eine „fixierte hintere Schublade“ ausgeschlossen werden. Hierunter versteht man eine Fixierung des Gelenkes in dorsaler Luxationsstellung. Ob man operieren will oder nicht, muss diese fixierte hintere Schublade konsequent durch positive tibiale Unterstützung durch Dehnung mit einer PTS-Schiene und mit Physiotherapie beseitigt werden. Hierfür sollte der Behandler durchaus einen längeren Zeitraum einkalkulieren.
Aus einem großen Erfahrungsschatz klassifizierte Strobel [1, 10, 11] die HKB-Verletzungen nachder Dauer ihrer Instabilität:
• akut (Instabilität weniger als drei Wochen),
• subakut (Instabilität zwischen drei Wochen und drei Monaten),
• chronisch (Instabilität zwischen drei Monaten und fünf Jahren),
• Langzeit (chronische Instabilität – Instabilität mehr als fünf Jahre).

Aus der Stressradiografie und der Bestimmung des Ausmaßes der hinteren Instabilität können wichtige Schlussfolgerungen für das therapeutische Konzept gezogen werden. Bei einer hinteren Knieinstabilität von weniger als zehn Millimetern kann man davon ausgehen, dass das hintere Kreuzband isoliert verletzt ist. Bei Beschwerdearmut und ohne wesentliche subjektive Instabilitätszeichen kann ein konservativer Therapieversuch mit PTS-Schiene, Brace und Quadrizepstraining unternommen werden. Kontrolliert wird durch standardisierte Stressaufnahmen. Bei erfolgloser Therapie ist ein isolierter HKB-Ersatz nötig.

HKB-Plastik bei posterolateraler Instabilität
Bei einer hinteren Knieinstabilität von zehn bis zwölf Millimetern muss an eine zusätzliche posterolaterale Instabilität gedacht werden. Diese Verletzungen verursachen oft gravierende Instabilitätszeichen und Beschwerden. Diese Verletzungen müssen durch HKB-Plastik und gleichzeitige posterolaterale Stabilisierung mit Semitendinosus-Schlinge des gesunden Beins in modifizierter Larsentechnik nach Strobel versorgt werden. Die Grundlagen für diese Technik haben Strobel und Weiler erarbeitet, verfeinert und vielfach klinisch erprobt [10, 11]. Ich verzichte daher auf eine Darstellung der derzeit gültigen Operationstechnik, die bereits genannten Autoren beschreiben sie in ihren Werken vortrefflich. Der Eingriff wird arthroskopisch ausgeführt und ist schwierig. Man benötigt ein stabiles, mindestens zehn Zentimeter langes Transplantat.
Ich selbst führe HKB-Plastiken seit 2003 durch. Voraussetzung ist die Sicherheit in den arthroskopischen VKB-Operationen. Vor diesen Eingriffen beschäftigte ich mich nochmals intensiv mit der Anatomie des Gelenkes, der Biomechanik des HKB und übte an Leichengelenken.

Nachbehandlung mit HKB-Orthese und PTS-Schiene
Seit 2003 führte ich 89 arthroskopische HKB-Plastiken in der Technik der genannten Autoren Strobel und Weiler aus. 21 Patienten mit hochgradiger hinterer Knieinstabilität wurden zusätzlich mit einer posterolaterlen Stabilisierung versorgt. Die Nachbehandlung erfordert viel Zeit. Der Physiotherapeut muss vom Operateur speziell instruiert werden. Ich meine, dass bei hinterer Stabilisierung des Gelenkes die Nachbehandlung des Patienten noch individueller gestaltet werden muss als bei VKB-Plastiken. Die Ergebnisse sind insgesamt vielversprechend.

Kasuistik: Pathophysiologie der HKB-Verletzung beachten
Ich selbst hatte ein sehr negatives Ergebnis, welches zeigt, wie ernst die Lehren der Pathophysiologie der HKB-Verletzung zu nehmen sind. Deren Nichtbeachtung hat katastrophale Konsequenzen. 1995 überwies ich einen 1975 geborenen Patienten mit gesicherter HKB-Insuffizienz in stationäre Behandlung zur HKB-Plastik. Da sich ein elongiertes VKB (ACL-Sloppy-Sign) zeigte, erhielt der Patient eine VKB-Plastik.
Der Patient hatte schwerste Schmerzen und Bewegungsstörungen des Gelenkes. Mehrfache Nachoperationen erfolgten, doch die Druckarthose ließ sich nicht mehr aufhalten. Im Jahr 2005 entschied sich der junge Patient wegen der starken Schmerzen zu einer Knieendoprothese. Diese infizierte sich, der Befund endete in einer Arthrodese des Kniegelenkes mit Beinverkürzung von sechs Zentimetern. Die Umstellungsosteotomie wird bei gerader Beinachse nicht ausgeführt. Diese kommt nur bei fortgeschrittenen chronischen Fällen mit Varusfehlstellung des Gelenkes und einem Varustrust in der Gangbildanalyse in Betracht. Ausgeführt wird sie nach Beinachsenvermessung als hohe valgisierende Tibiakopfosteotomie. Retendiert wird die Osteotomie mit Tomofix. Das OP-Verfahren wird ganz präzise von Lobenhoffer beschrieben und analysiert [13].

Fazit: Optimale Strukturen und ständige Evaluation
Kreuzbandoperationen können auch im niedergelassen Bereich sicher ausgeführt werden. Voraussetzungen sind Erfahrung und Engagement des Operateurs sowie entsprechende sichere operative Strukturen, die instrumentelle Ausstattung muss optimal sein (siehe Abb. 6). Man benötigt geschultes Assistenzpersonal.
Der Operateur muss die wissenschaftlichen Trends kennen und muss entsprechend ausgebildet und trainiert sein, damit er Notfallsituationen sicher beherrschen kann. Auch die Nachbehandllung erfordert optimale Strukturen. Man muss ständig ungünstige Verläufe analysieren, Schlussfolgerungen für die tägliche Arbeit ziehen und diese umsetzen.

Kooperation mit geschulten Pflegediensten vor Ort
Wir verfügen zwar über keine stationären Betten. Dennoch können auch Patienten, die große Entfernungen zur operierenden Einrichtung zurücklegen müssen sowie Patienten mit Risikofaktoren oder komplizierten Eingriffen bei mit uns mit Hilfe kooperierender Pflegedienste durch Fachpersonal unter hotelähnlichen Bedingungen kurzfristig überwacht werden. Eine ärztliche 24-Stunden-Rufbereitschaft ist sichergestellt. Eine Kooperation mit geeigneten stationären Einrichtungen ist nötig. Oberstes Gebot ist immer die Patientensicherheit.

 

Autor: Dr. Ullrich Gebhardt, Ambulantes Gelenkoperationszentrum Bautzen,
op-zentrum-ol@t-online.de

Mo. 06.09.2010