Ansprüche an die optimale Leistenbruchoperation
Das North Penn Hernia Institute in Lansdale, Pennsylvania (USA) [4] stellt folgende Kriterien für die optimale Leistenbruchoperation zusammen:
  • Sicherheit (selbst für die meisten Patienten mit chronischen Erkrankungen)
  • Effektivität (Vollständige Reparatur mit dem geringsten Rezidivrisiko)
  • Zweifelsfrei anerkannte chirurgisches Verfahren für die Hernienoperation
  • Schnelle Genesung und Rückkehr zu den normalen Alltagsaktivitäten (gemessen in Tagen)
  • Minimale postoperative Schmerzen und Missempfindungen
  • Geringste Komplikationsrate
  • Geringste postoperative Restriktionen in Bezug auf tägliche Aktivitäten und Freizeit
  • Hohe allgemeine Patientenzufriedenheit
  • Von Hernienspezialisten weltweit als „beste Technik“ anerkannte Operationsmethode

Ein regelhaft praktiziertes Verfahren zur operativen Versorgung eines Leistenbruches sollte natürlich sicher sein, das heißt, die für den Patienten bestehenden Risiken sollten möglichst niedrig sein. Hier bestehen deutliche Unterschiede in den angewandten Verfahren: Offene Operationen ohne alloplastisches Material (zum Beispiel die Operation nach Shouldice) setzen durch die unvermeidliche Eröffnung der Faszia transversalis einen höheren präparatorischen Aufwand voraus. Die endoskopischen Verfahren sind hier wohl die Verfahren mit dem höchsten Komplikationspotential – beschrieben sind Komplikationen bis hin zur Blasen- oder Gefäßverletzung mit Todesfolge [5].

Rezidiv- und Schmerzraten unterscheiden sich kaum
Die offenen Verfahren haben in Bezug auf die Sicherheit den Vorteil, dass sie sich gut in Lokalanästhesie durchführen lassen. Dies bringt zwar nicht in jedem Fall, doch aber gelegentlich Vorteile für den Patienten mit sich. Selbstverständlich sollten die verschiedenen Verfahren alle einen vollständigen Verschluss der Bruchlücke erzielen. Die Rezidviquoten scheinen sich allerdings bei allen Verfahren nur unwesentlich zu unterscheiden. Auch die postoperativen Schmerzen und die Dauer bis zur Rückkehr zu den Alltagstätigkeiten scheinen sich nur unwesentlich zu unterscheiden.
Eine weltweite Akzeptanz der Spezialisten besteht für keine der angewandten Methoden. Im Gegenteil: Etablierte Methoden werden immer wieder abgewandelt und sei es auch nur in Details. Spitzenreiter sind hierbei wechselnde Netzmaterialien und Fixationstechniken. Gesucht wird also weiterhin das allen anderen überlegene Verfahren. Gefunden wurde es bislang leider nicht. So liegt die Frage nahe, ob nicht jeder Patient ein maßgeschneidertes Verfahren benötigt: die individuelle Versorgung eines individuellen Bruches. Hierfür stehen zum einen die offenen Verfahren zur Verfügung. Hierbei wird der Bruch über einen inguinalen Zugang freigelegt und der Bruchsack sowie die Bruchlücke dargestellt. Der Hautschnitt in der Leiste ist fünf bis acht Zentimeter lang. Bei den diversen offenen Verfahren sind die ersten Schritte der Präparation identisch, erst die Reparation der Leiste unterscheidet sich.

Verschiedene offene Verfahren im Vergleich
Bei der Operation nach Shouldice wird die Hinterwand des Leistenkanales, also die Faszia transversalis und damit der präpertoneale Raum eröffnet. Durch die Technik des Wiederverschlusses wird die Faszie gerafft und verstärkt. Die Hinterwand wird also hiermit wieder stabilisiert. Diese Schicht ist für die Reparation wichtig.
Bei der Operation nach Lichtenstein wird der Bruchsack abgetragen oder versenkt, ein flaches Kunststoffnetz wird eingebracht und am Leistenband fixiert, hiermit wird die Bauchwand verstärkt. Bei der Operation nach Rutkow (modifiziert) wird in die Bruchlücke ein schirmartiges Netz eingebracht. Dieses wird in einer „quasi“ präperitonealen Position fixiert, zudem wird ein flaches Netz aufgebracht. Wie auch bei der Standardtechnik wird zusätzlich ein zweidimensionales Netz aufgebracht. Bei der Operation nach Pelissier (Trans Inguinale Patch Plastik, TIPP) wird ein Netz, das sich durch einen eingebauten Ring nach Faltung wieder selbst entfaltet, in eine päperitoneale Position gebracht. Die Netzposition ähnelt der bei den endoskopischen Verfahren.
Es gibt eine große Zahl weiterer Methoden im Bereich der offenen Chirurgie, die meisten davon sind allerdings nicht mehr gebräuchlich und sollen deshalb an dieser Stelle keine weitere Erwähnung finden.

TEP und TAPP: Zwei etablierte endoskopische Verfahren
Zum anderen gibt es die endoskopischen Operationen. Hierbei werden kleine Hautschnitte im Bereich des Nabels und weitere kleine Inzisionen an der Bauchdecke angelegt. Hintergrund dieser Operationen ist die Positionierung eines Netzes dorsal der Bauchdecke. Die geschieht entweder ohne eigentliche Eröffnung der Bauchdecke (Total Extraperitoneale Patchplastik, TEP) oder durch die Bauchhöhle hindurch (Trans Abdominale Präperitoneale Patchplastik, TAPP). Bei dem letzteren Verfahren muss das Peritoneum allerdings von der Bauchwand abgelöst und nach Positinionierung des Netzes wieder darüber verschlossen werden [6].

Bei ambulantem Vorgehen nur offene Techniken
Im eigenen Vorgehen wird ein differenziertes Konzept angewandt (siehe Tabelle). Dies geschieht in enger Kooperation mit den benachbarten Kliniken, mit denen ein gutes Verhältnis besteht. Da wir grundsätzlich ein ambulantes Vorgehen anstreben, werden fast ausschließlich offene Techniken angewandt. Ab welchem Alter eine Netzimplantation in Frage kommt, entscheiden wir nicht nur nach dem kalendarischen Lebensalter. Vielmehr spielen bei der Überlegung Faktoren wie die berufliche Tätigkeit und das Rezidivrisiko (genetische Disposition, Raucher, etc.) ebenfalls eine Rolle. Zur Orientierung liegt die Altergrenze aber etwa bei 35 Jahren. Bis zu dieser Grenze werden direkte und indirekte erworbene Hernien in der Technik nach Shouldice operiert. Kindliche, angeborene Hernien werden ausschließlich durch eine hohe Bruchsackabtragung versorgt. Ab einem Lebensalter von 35 Jahren geben wir der Implantation von Netzen der Vorzug. Die direkten Hernien bieten sich aus meiner Sicht nur sehr selten für die Versorgung in Plug-Technik an. Gerade bei größeren Defekten ist die Empfehlung, zwei Plugs nebeneinander zu implantieren ,nicht nur aus wirtschaftlichen Aspekten zweifelhaft.

Vorgehen bei sehr kleinen oder bei Rezidivhernien
Bei indirekten Hernien dagegen bietet sich die Plug-Technik geradezu an: Die Implantation ist oft sehr einfach und überzeugend. Problematisch ist manchmal allerdings die Ausstattung von sehr kleinen oder sehr großen indirekten Brüchen. In diesen Fällen kann man aber immer wieder auf die Lichtenstein-Operation ausweichen.
Rezidivoperationen sollten sorgfältig geplant und am besten unter Kenntnis des alten Operationsberichtes durchgeführt werden. Bei bereits von ventral durchgeführter Operation bieten sich tatsächlich die endoskopischen Techniken an. Die Technik nach Lichtenstein ist in unserer Einrichtung demnach quasi die „Standardoperation“. Die Technik ermöglicht ein gut reproduzierbares Vorgehen, wohingegen es bei der Implantation des Perfix Plugs Probleme geben kann, die letztlich zu einer Entscheidung zugunsten eines flachen Netzes führen. Welche Faktoren mich davon abhalten, die im Allgemeinen sehr einfache Operation mit dem Perfix Plug zu meiner favorisierten Standardmethode zu machen, möchte ich im Folgenden anhand dreier Fallbeispiele erläutern.

Fall 1: Bruchlücke verläuft lateral des Samenstranges
Der 38-jährige Patient leidet seit einigen Monaten unter einem Druckgefühl in der rechten Leiste und weist eine klinisch eindeutige Hernie mit reponibler Schwellung auf. Es gibt keine nennenswerten Vorerkrankungen, der Body Mass Index (BMI) liegt bei 27,2. Die Operation erfolgt in standardisierter Art und Weise ambulant in total intravenöser Anästhesie (TIVA) mit Larynxmaskenbeatmung. Bei der Präparation mit Eröffnung des Cremasterschlauches lässt sich der indirekte Bruchsack darstellen. Es zeigt sich aber, dass die eigentliche Bruchlücke nicht medial der Samenstrangsgebilde verläuft, sondern lateral. Bei der Implantation des Plugs kann daher der innere Leistenring nicht, wie eigentlich gewünscht, lateralisiert werden. Der Plug wird daher lateral des Samenstranges eingesetzt, die mit dem Plug versorgte Bruchlücke dann mit einem zweidimensionalen Netz geschlossen. Alternativ wäre hier nur die ausgiebige Mobilisation der Samenstrangsgebilde möglich gewesen. Hierbei ist jedoch die Präparation anspruchsvoller und verursacht eine größere Denudierung, da zum Beispiel der M. cremaster durchtrennt oder reseziert werden muss. Das Vorgehen ist sicherlich zu diskutieren.

Fall 2: Lateraler Bruch mit Lipom und kleiner Bruchpforte
Der 70-jährige Patient ist schlank (BMI von 22,3) und weist typische Klinik und Beschwerden für einen Leistenbruch mit auf. Auch hier erfolgt ein offener Zugang, der Bruch hat eine kleine Bruchpforte und ist lateral gelegen, dazu findet sich ein präperitoneales Lipom. Hier erfolgt der Entschluss gewebeschonend zu arbeiten und die Versorgung nach Lichtenstein durchzuführen. Alternativ hätte der Bruch auch in Plug-Technik versorgt werden können.

Fall 3: Ausgedehnte Verwachsungen wie bei einem Rezidiv
Die schlanke 40-jährige Patientin (BMI von 21,7) hat Beschwerden und eine klinische Vorwölbung in der Leiste rechts bei Valsalva und Beschwerden. Sie hat vier Monate zuvor ein Kind entbunden, bei den zwei vorigen Geburten auch einmal eine Sectio caesaria gehabt. Intraoperativ zeigt sich ein typischer indirekter Bruch. Dieser verläuft mit dem Ligamentum rotundum, am äußeren Leistenring zweigt sich der Bruchsack sogar etwas zystisch aufgetrieben ab. Nach Freipräparation des Bruchsackes entschließe ich mich zur Versorgung mit einem Netz. Die Faszia transversalis wirkt ausgedünnt, infolge des Kaiserschnitts finden sich im OP-Gebiet ausgedehnte Verwachsungen, ähnlich einer Rezidivsituation. Gemäß des eigenen Algorithmus böte sich hier die Versorgung mittels Perfix Plug an. Leider zeigt sich bei der Präparation, dass die Bruchlücke so eng ist, dass sie zwar für die anatomische Pinzette passierbar, für den Kleinfinger allerdings bereits zu eng ist. Um einen Plug korrekt einzusetzen, müsste die Bruchlücke hier also deutlich erweitert werden. Zugunsten der Gewebeschonung fällt daher der Entschluss zur Operation nach Lichtenstein.

Zusammenfassung: Eigenen Algorithmus anpassen
Die operative Versorgung der Leistenhernie wird hierzulande in der Regel auf hohem Niveau durchgeführt. Verschiedene Operationsmethoden lassen eine Anpassung des operativen Verfahrens an den Patienten und seinen individuellen Bruch zu.
Algorithmen zur standardisierten Therapie sind hierbei eine große und Erleichterung für den Operateur. Trotzdem wird der Hernienoperateur aber immer wieder mit Situationen konfrontiert, in denen auch das auf die Bruchform abgestimmte Verfahren nicht sicher durchführbar ist. Deshalb ist letztlich auch die Abweichung vom Standard wichtig. Eine solche Abweichung kann immer dann notwendig sein, wenn patientenindividuelle Umstände ein Vorgehen gemäß Algorithmus nicht zulassen und der Operateur aufgrund patientenindividueller Faktoren ein anderes Verfahren wählen muss, als er ursprünglich aufgrund der Bruchform, der Klinik und der Symptomatik durchführen wollte. Um die spätere Vergleichbarkeit der Operationsergebnisse zu gewähleisten, sollte das jeweils individuell und „maßgeschneidert“ gewählte Verfahren dann jedoch standardisiert durchgeführt werden.

Ungeübte Chirurgen erzielen keine guten Ergebnisse
Abschließend muss aber kritisch angemerkt werden, dass auch das Aufkommen maßgeschneiderter Therapieformen sich noch nicht auf die allgemeine Ergebnisqualität in der Hernienchirurgie ausgewirkt hat. Mehr noch als die Spezialisierung auf ein einzelnes Verfahren setzt der „Tailored Approach“ ein besonders hohes Maß an Erfahrung des Operateurs voraus: Ungeübte Chirurgen erzielen in der Regel auch keine guten Ergebnisse – ganz gleich, nach welcher Methode sie operieren.

Literaturliste:
1. Scott N, Go PM.N.Y.H, Graham P, McCormack K, Ross SJ, Grant A. Open Mesh versus non-Mesh for groin hernia repair. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 4. Art. No.: CD002197. DOI: 10.1002/14651858.CD002197

2. Nyhus LM: Hernia. London: Lippincott Williams & Wilkins, 1994

3. Miserez M, Alexandre JH, Campanelli G, Corcione F, Cuccurullo D, Hidalgo Pascual M, Hoeferlin A, Kingsnorth AN, Mandala V, Palot JP, Schumpelick V, Simmermacher RKJ, Stoppa R, Flament JB: The European Hernia Society groin hernia classification: simple and easy to remember. In: Hernia 2007 DOI 10.1007/s10029-007-0198-3

4. North Penn Hernia Institute, siehe www.hernia.tripod.com

5. Neumayer L, Giobbie-Hurder A, Jonasson O, Fitzgibbons R, Dunlop D, Gibbs J, Reda D, Henderson W: Open Mesh versus Laparoscopic Mesh Repair of Inguinal Hernia. In: N Engl J Med 2004; 350:1819-1827April 29, 2004

6. Wake BL, McCormack K, Fraser C, Vale L, Perez J, Grant A. Transabdominal pre-peritoneal (TAPP) vs totally extraperitoneal (TEP) laparoscopic techniques for inguinal hernia repair.. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 1. Art. No.: CD004703. DOI: 10.1002/14651858.CD004703.pub2

Autor: Heinrich Apfelstedt, niedergelassener Chirurg, Solingen
www.cpg-sg.de
 

Do. 21.10.2010