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Traditionell wird der Chirurg bei der Behandlung eines diabetischen
Fußsyndroms erst zu Rate gezogen, wenn der Fuß ganz oder teilweise amputiert
werden muss. Dabei muss der chirurgische Einsatz viel früher beginnen - zum
Wohle des Patienten, der interdisziplinären Kooperation und der
chirurgischen Reputation.
„Wenn Du einen diabetischen Fuß hast, hüte Dich vor den Chirurgen“, so oder
ähnlich lautet(e) die Parole in einschlägigen Diabetologenkreisen, angeführt
von der Düsseldorfer Schule um Professor Ernst Chantelau, Diabetologe der
Uniklinik Düsseldorf. In einem aktuellen Artikel [A. Risse, H.-U. Clever:
Vermeidungsstrategie Majoramputation – Extremitätengefährdung durch
Diabetsches Fußsyndrom (DFS). In: Wundmanagement 5.2009] prangern die
Autoren zu Recht die mangelnde Kooperation der Fachgruppen und die
ungesteuerte Lebenswirklichkeit der Patienten an. Sie werfen dabei speziell
den chirurgischen Disziplinen in den meisten Fällen ignorantes Verhalten
gegenüber den diabetologischen Erkenntnissen vor.
Was können wir Chirurgen zur Behandlung von Patienten mit diabetischem Fuß
beitragen – abgesehen von der Minor- oder Majoramputation, die oft am Ende
der Schicksalskette steht? Was können und sollten wir tun, die wir sehr
häufig tatsächlich die diabetologische Realität unterschätzt haben und
pauschal die Amputation befürworteten und durchführten?
Widerlegte Grundsätze von Stinkefuß bis Salamitaktik
Auch heute noch hängen viele operativ tätige Kollegen in Praxis und Klinik
wissenschaftlich längst widerlegten Grundsätzen der Pathogenese und Therapie
an (Mikroangiopathie, „Stinkefuß“, „Minoramputation ist nur Salamitaktik“).
Wir verwenden diese unkritisch weiter und verschließen uns vor der gebotenen
und auch für den Patienten sinnvollen interdisziplinären Zusammenarbeit mit
erfahrenen Diabetologen. Das alte Misstrauen zwischen Internisten und
Chirurgen scheint hier fröhliche Urstände zu feiern. Dabei ist das Gegenteil
erforderlich. Eine gut geführte Diabetes-Ambulanz oder diabetologische
Fußsprechstunde braucht den versierten, erfahrenen Chirurgen, der wiederum
aber auch die Denkweise der Diabetologen akzeptieren und verinnerlichen
muss. Naturgemäß muss er auch weiterhin für die Behandlung von
katastrophalen Entwicklungen zuständig sein, die im Einzelfall trotz
intensiver Betreuung eintreten.
Neue Erkenntnisse müssen sich herumsprechen
Aber unser chirurgischer Einsatz muss früher beginnen. Dies dient dem Wohl
des Patienten, aber auch der kritischen Begleitung der diabetologischen
Tätigkeit – und nicht zuletzt auch unserer eigenen Reputation. Welche neuen
Erkenntnisse sich noch nicht bis zur Mehrheit der Allgemeinchirurgen
herumgesprochen haben, möchte ich im Folgenden erläutern. Auch wenn die
Gesundheitspolitik das Fachgebiet zerschlägt, ist die Innere Medizin in
meinen Augen auch heute noch das Fachgebiet mit dem höchsten
wissenschaftlichen Anspruch.Auch wir Chirurgen konnten und können aus diesem
Fachgebiet pathophysiologisch extrem wichtige Erkenntnisse ziehen.
„Leibesinselschwund“ meint Sensibilitätsverlust des Fußes
Grundlegende Arbeiten der Diabetologen, einer Fachdisziplin der Inneren
Medizin, zeigen eine völlig andere Grundlage der Entwicklung eines
diabetischen Fußes. Die Neuropathie steht im Vordergrund, sie führt zu dem
von Risse so gennannten „Leibesinselschwund“. Dieser der Anthropologie
entlehnte Begriff sagt dem pragmatischen Chirurgen zunächst einmal nicht
viel. Gemeint ist unter anderem der Sensibilitätsverlust: Der Fuß ist am
weitesten entfernt vom Hirn, wird nicht mehr wahrgenommen und somit
vernachlässigt. Der Chirurg sieht dann gewöhnlich das Endresultat eines
diabetischen Fußes mit Malum perforans oder Nekrosen und Gangrän. Der
Weichteilinfekt beginnt jedoch mit einer häufig (von allen Beteiligten)
ignorierten Bagatelle, nämlich der Hyperkeratose, oder einer Minimalläsion
an den Zehen.
Chirurg muss am Anfang der Behandlungskette stehen
Diabetologen behandeln in Eigenregie zwar Hyperkeratosen und Wundränder beim
Malum perforans (Minimal-Debridement). Werden diese „Bagatellen“ allerdings
dem Chirurgen zu lange vorenthalten, kann der tiefer gehende Infekt der
Faszienlogen am der Fußsohle, das Überschreiten der Grenzmembran im Bereich
von Gelenken (chronisches Empyem) oder der Mitbefall knöcherner Strukturen
zu lange übersehen werden.
Daher sollte der Chirurg bereits am Anfang und nicht erst am Ende dieser
Kette mit beteiligt sein. Ihm hilft sein geübtes Auge, sein Tast- und
eventuell auch sein Geruchssinn, die ihm eine großzügige frühzeitige
Indikationsstellung für bildgebende Verfahren ermöglichen, sprich:
konventionelles Röntgen, Magnetresonanztomographie (MRT) und Szintigramm.
Bei der Diagnostik kann der Chirurg sein ganzes Erfahrungsgewicht in der
septischen Chirurgie einbringen. Während Gefäßchirurgen sehr häufig
angiopathische Ursachen anführen, sehen Hardliner unter den Diabetologen oft
überhaupt keinen Anlass, eine Makroangiopathie – das heißt eine begleitende
periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) – in Betracht zu ziehen.
Dauerhaftes Ziel: Erhalt des Fußes und des ganzen Beines
Die Wahrheit dürfte, wie so oft, in der Mitte liegen: Wenn nämlich eine
hämodynamisch relevante Stenose besteht, kann diese nur durch Doppler- und
Duplex-Sonographie, durch konventionelle Angiographie oder heute besser
durch MR-Angiographie dargestellt werden. Hieraus leiten sich die
notwendigen Konsequenzen für die weitere Behandlung ab: die
gefäßchirurgische Rekonstruktion neben der suffizienten diabetologischen
Versorgung des Fußes selbst in enger Kooperation mit dem Diabetologen. Nur
sie können zu einem dauerhaft erfolgreichen Ziel führen, nämlich dem Erhalt
des Fußes und des Beines.
Erfolg mit tief cruralen und pedalen Bypass-Operationen
Aus Sicht des erfahrenen Gefäßchirurgen sind selbst weit peripher gelegene
Verschlüsse kein grundsätzliches Hindernis. Längst nicht allen in
gefäßchirurgischen Abteilungen, wohl aber in spezialisierten Einrichtungen
ist man sehr erfolgreich mit tief cruralen und pedalen Bypass-Operationen.
Manch diabetischer Fuß konnte so vor höheren Amputationen bewahrt werden.
Die neueren MRT-Spulen speziell für die untere Extremität liefern hier
wertvolle Anhaltspunkte für die Machbarkeit eines Bypass.
Auf der anderen Seite steht die Forderung der Diabetologen nach „absoluter
Ruhe“ für den diabetischen Fuß. Dem Chirurgen widerstrebt natürlich eine
wochenlange Bettruhe. So haben neuere Entwicklungen der Orthesentechnik
hervorragende Entlastungsorthesen hervorgebracht. Aus dem
angloamerikanischen Raum kommt zunehmend auch bei uns der „Total Contact
Cast“ (TCC) zum Einsatz.
Orthesen-Anpassung an Fachpersonal delegieren
Auch hier wieder überraschend für den Chirurgen, der (früher) noch selbst
gegipst hat: Die Anpassung, Anlage und Kontrolle – sowie auch die
Verantwortung – übernimmt heute er diabetologisch versierte
Orthopädie-Schuhmacher, der per Rezept damit beauftragt und von den Kassen
auch bezahlt wird. Mit ihm haben wir hier einen weiteren Mitspieler bei der
Therapie des diabetischen Fußsyndroms.
Das den Patienten betreuende Team wird dann noch komplettiert durch den
Pflegedienst, denn die entsprechenden chronischen Wunden sind in den
allermeisten Fällen im häuslichen Umfeld, jedoch nicht von Laien zu
behandeln. Unsere Aufgabe ist es, den Pflegenden den korrekten
Verbandswechsel beizubringen und das Auge für sich anbahnende Komplikationen
zu schulen.
Pflegedienst braucht Hilfe im Umgang mit der V.A.C.
Sollte tatsächlich einmal eine Vakuumtherapie (V.A.C.) genehmigt werden, die
in vielen Fällen wie beispielsweise nach Teilamputationen sinnvoll ist,
benötigen wir einen einschlägig geschulten und erfahrenen Pflegedienst zur
regelmäßigen Neuanlage der V.A.C. Es zeichnet sich also ab, dass beim
diabetischen Fuß zunehmend das Team von Behandlern gefragt ist. Man sollte
es nicht dem Zufall überlassen, wer gerade als Einzelkämpfer den
diabetischen Fuß behandelt. Erst das Zusammenspiel der Experten kann zum
Ziel des Erhalts der Extremität führen. In der Onkologie etwa ist eine
vergleichbare Teamarbeit bereits Standard!
Interdisziplinäre Sprechstunde ist äußerst sinnvoll
Der niedergelassene Chirurg kann innerhalb dieses Behandlungsteams eine ganz
zentrale Rolle einnehmen. Debridements unter chirurgischen Kautelen sind
Bestandteil des ambulanten Operierens. Röntgenaufnahmen und auch die oben
genannten weitergehenden Maßnahmen sind ambulant zu leisten.
Wo es die Zeit erlaubt, ist die interdisziplinäre und gegebenenfalls auch
interprofessionelle Sprechstunde äußerst sinnvoll. So haben wir in
Hamburg-Harburg in den vergangenen Jahren eine sehr erfolgreiche
Sprechstunde für Patienten mit diabetischem Fußsyndrom an der Helios
Mariahilf Klinik etabliert.
Zwei der größten Asklepios-Kliniken in Hamburg haben spezielle
gefäßchirurgische Abteilungen, die eng mit den an der Klinik oder ambulant
tätigen Diabetologen kooperieren und in ihren jeweiligen Wundzentren und
-ambulanzen ebenfalls regelmäßige Sprechstunden mit den beteiligten
ärztlichen und anderen medizinischen Fachgruppen anbieten.
Chirurgen unterstützen die Arbeit der Diabetologen
Das Praxisnetz Süderelbe (PNS) und das Wundzentrum Hamburg e.V. haben
zusammen eine Gruppe initiiert, die an der Helios Mariahilf Klinik ambulant
arbeitet und jederzeit auf die entsprechend ausgerichteten Abteilungen des
Hauses zugreifen kann. Die Zusammenarbeit hat gezeigt, dass hier sämtliche
am Ort tätigen niedergelassenen Chirurgen die umfassende Tätigkeit der
Diabetologen sinnvoll unterstützen und ergänzen. Für einen niedergelassenen
Chirurgen können die Diabetologie und die Behandlung von Patienten mit
diabetischem Fuß ein wichtiger Mosaikstein im Angebot der Praxis sein,
gerade auch unter den zukünftigen gesundheitspolitischen Rahmenbedingungen.
In funktionierende interdisziplinäre und interprofessionelle Kooperationen
können wir unser ganzes Facharztwissen und Engagement einbringen. Diese
Chance sollte auch berufspolitisch genutzt werden.
Interdisziplinäre Sprechstunde ist äußerst sinnvoll
So scheint es denkbar, dass der Chirurg, der in einer von der Deutschen
Diabetes Gesellschaft (DDG) zertifizierten „Diabetologischen Fußambulanz“
fest eingebunden ist, künftig auch in entsprechende Disease Management
Programme (DMP) eingebunden wird. Im Rahmen von Modellen zur Integrierten
Versorgung (IV) wie etwa den IV-Verträgen mit Barmer und Techniker
Krankenkasse in Hamburg oder bei den IV-Verträgen der
Vertragsarbeitsgemeinschaft Nord der BKKen sind Chirurgen grundsätzlich bei
der Behandlung des diabetischen Fußes mit von der Partie. Es gibt noch viel
zu tun – aber es kann sich in jeder Hinsicht auch lohnen, als
niedergelassener Chirurg neu über den Patienten mit diabetischem Fuß
nachzudenken.
Autor: Dr. Elmar Schäfer, niedergelassener Chirurg aus Hamburg,
stellvertretender Vorsitzender des Wundzentrums Hamburg e.V.
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