In der Behandlung chronischer Wunden werden häufig die zugrundeliegenden Prinzipien des modernen Wundmanagements missachtet. Angesichts steigender Fallzahlen, einer schwierigen Versorgungslage und inadäquater Vergütung gilt es, die Patienten möglichst strukturiert und effizient zu behandeln.

Zur Behandlung chronischer Wunden gehört immer auch die Analyse und Therapie der lokalen und systemischen Faktoren, die zu dieser Wundheilungsstörung geführt haben. Aufgabe des Wundbehandlers ist es, die Differenzialdiagnostik (zum Beispiel Duplex, Angiographie, Labor, Abstrich, Biopsie) und die Therapie der Grunderkrankung (Diabetes mellitus, pAVK) zu koordinieren. Wichtig ist eine persönliche Absprache der behandelnden Ärzte über das weitere Vorgehen, um Synergien zu nutzen und Parallelbehandlungen auszuschließen. Selbstverständlich müssen auch die Patienten und Angehörigen in die Behandlung mit einbezogen werden.

Verständnis für Zusammenhänge verbessert Compliance
Oft sind es scheinbare „Banalitäten“, die zu einer verzögerten Wundheilung führen können: So müssen die Patienten und ihre Angehörigen erst den Zusammenhang zwischen einer unzureichenden Druckentlastung, dem Vermeiden des Tragens von Kompressionsstrümpfen und einer Verzögerung der Wundheilung verstehen. Nur so lässt sich eine bessere Compliance erzielen. Exemplarisch seien folgende flankierende Maßnahmen erwähnt:

Raucherentwöhnung verbessert die Wundheilung
Abgesehen von der nikotinbedingten Ausbildung einer arteriellen Verschlusskrankheit (AVK) mit den entsprechenden Komplikationen finden wir bei Rauchern deutlich häufiger Wundheilungsstörungen.
Dies liegt an der verminderten Zahl und Güte der Fibroblasten und immunkompetenten Makrophagen sowie der rauchinduzierten Gewebe-Ischämie: Hieraus resultiert etwa ein durchschnittlich um zwei bis drei Tage verlängerter stationärer postoperativer Aufenthalt bei Rauchern. Deshalb muss der Behandler den Patienten zu einer Nikotinentwöhnung anhalten – auch wenn sie unzureichend vergütet wird und oft auf den Widerstand der Patienten stößt.

Konsequente Druckentlastung ist das A und O
Durch die Druckbelastung etwa bei bettlägerigen Patienten kommt es zu einer lokalen Gewebe-Ischämie und Scherkräften und damit der Entstehung von Dekubitalgeschwüren. Aus diesem Grund ist bei bettlägerigen Patienten auf eine konsequente Druckentlastung zu achten. Ein besonderes Problem sind junge Rollstuhlfahrer, die auf ihre Mobilität nicht verzichten wollen und dabei wiederholt Dekubitalulzerationen entwickeln. iabetische Fußulzera benötigen zur Abheilung die konsequenten Entlastung, sonst kann auch eine noch so gute Wundauflage keine Heilung herbeiführen.
 

Analyse der Medikamente und Prüfung des Bedarfs
Medikamente wie Clucocorticoide, Zytostatika, Immunsuppresiva, Marcumar und nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) können die Wundheilung stören. Eine Prüfung der Indikation ist unerlässlich, bei Bedarf sollte die jeweilige Dosierung vorübergehend reduziert werden. Um den Patienten nicht zu gefährden, sollte dies in enger Absprache der behandelnden Ärzte erfolgen. Eine Mangelernährung mindert das Unterhautfettgewebe. Dies begünstigt das Entstehen von Drucknekrosen, außerdem verhindert eine ausreichende Kalorienzufuhr, dass Strukturproteine zur Energiegewinnung herangezogen werden.

Wundpatienten brauchen nährstoffreiche Ernährung
Die Patienten haben einen erhöhten Eiweißbedarf aufgrund der anabolen Stoffwechsellage bei Proliferation und Gewebsneubildung sowie durch den Proteinverlust über das Wundsekret. Die Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGE) nennt einen Bedarf von 0,8 g pro kg Körpergewicht für gesunde Personen. Der Proteinbedarf ist bei bei Wundpatienten mit 1,0 bis 1,5 g pro kg Körpergewicht erhöht. Vitamine sind Kofaktoren für Enzyme, die an der Wundheilung beteiligt sind: insbesondere bei der Bildung von Strukturproteinen wie Kollagen (Vitamin C und B), aber auch bei der Stimulation der Immunreaktion (Vitamin A und K). Eisen erhöht die Stabilität von Kollagen durch Beteiligung an der Hydroxilierung von Prolin und Lysin. Zink ist ein Kofaktor von Enzymen, die in der Biosynthese von Ribonukleinsäure (RNA), Desosyribonukleinsäuse (DNS) und Proteinen involviert sind. Bei den essentiellen Aminosäuren sind insbesondere Methionin, Cystin und Arginin an der Kollagensynthese beteiligt. Für die Praxis bedeutet dies, dass der Wundbehandler auf eine ausreichende Protein- und Energiezufuhr achten und Flüssigkeitsverluste (etwa durch Wundsekrete) ausgleichen muss. Die Gabe von Multivitaminpräparaten ist eine weitere pragmatische Lösung.
 

Neben der Behandlung der zugrundeliegenden Störungen, muss der Wundbehandler sich der lokalen Wundbehandlung widmen. Das Debridement ist ein entscheidender Bestandteil dieser Behandlung.

Debridement entsprechend der lokalen Gegebenheiten
Dabei hängt es unter anderem von den lokalen Gegebenheiten ab – Wundsituation, Patientenmitarbeit, Erfahrung und technische Ausrüstung des Behandlers –, ob das Debridement chirurgisch, autolytisch, enzymatisch oder biologisch durchgeführt wird. Dennoch ist es leider immer wieder zu erleben, dass eine moderne Wundauflage liebevoll auf einer festen Nekroseplatte fixiert wird. Dabei begünstigen Nekrosen und insbesondere Fibrinbeläge („Biofilm“) das Entstehen von Infektionen als schwerster Komplikation der fehlenden Wundheilung mit dem drohenden Verlust einer Extremität oder gar letalen Folgen. Sie verschlechtern die nutritive Situation im Wundgebiet und bilden ein pathologisches Wundmilieu mit durch Proteasen inaktivierten Proteinen. Nekrotoxine wirken mitose- und migrationshemmend, bei größeren Mengen nekrotischen oder fibrinösen Gewebes verlängert sich die Entzündungsphase, und Wundreinigung sowie Wundheilungsprozesse stagnieren. Das Debridement wiederum schafft logischerweise überhaupt erst die Voraussetzungen um eine Wunde zur Abheilung zu bringen. Das chirurgische Debridement mit dem Skalpell, dem scharfen Löffel oder der Kürette gehört zur Initialbehandlung einer jeden chronischen Wunde, insbesondere beim Vorliegen von Infekten oder Nekroseplatten. In meiner Erfahrung entwickelt sich dadurch eine „Beziehung“ zu der Wunde, die für die weitere Behandlung entscheidende Informationen gibt.
Das Debridieren ist eine ärztliche Aufgabe, die jedoch delegiert werden darf, wenn sich der verantwortliche Arzt von der „materiellen Qualifikation“ (sprich: der tatsächlichen und nicht nur der formalen Qualifikation) des Behandlers überzeugt hat. In praxi ist dies jedoch kaum umzusetzen.

Feuchte Wundbehandlung löst Nekrosen und Beläge
Als begleitende Maßnahme hat sich das autolytische Debridement etabliert. Hierunter versteht man das Aufweichen und Ablösen von Nekrosen und Wundbelägen durch feuchte Wundbehandlung mit Hilfe hydroaktiver Wundauflagen (Alginate, Hydrokolloide, Schäume, Gele). Durch das Schaffen und den Erhalt eines feuchten Wundmilieus werden die natürlichen Wundreinigungsmechanismen unterstützt, Beläge verflüssigt und damit dem chirurgischen Debridement leichter zugänglich gemacht. Je nach Wundstadium werden unterschiedliche Materialien verwendet, um das feuchte Wundmilieu aufrechtzuerhalten. Es würde den Rahmen dieses Artikels sprengen, die vielen unterschiedlichen Wundauflagen zu benennen. Es ist auch nicht so wichtig, jeden Trend auf dem Markt mitzumachen. Vielmehr sollte man sich mit einigen Materialien gut auskennen und diese auch gezielt anwenden können. Vorteil des autolytischen Debridements ist die selektive, zellschonende, nebenwirkungsfreie und wenig schmerzhafte Behandlung, die sehr gut ambulant durchführbar ist. Das physiologische Wundsekret stimuliert die Granulation. Nachteile der Methode sind die benötigte Zeitspanne, das damit verbundene Infektionsrisiko und die nicht vorhersehbare Effektivität. Die Versorgung mit den unterschiedlichen Wundauflagen hat sich als Domäne der Pflegedienste etabliert. In der Praxis handhaben wir es so, dass die Patienten von den Pflegediensten betreut und in regelmäßigen Abständen bei mir vorgestellt werden. Dieses Vorgehen hat sich als sehr zweckmäßig und gut herausgestellt.

Enzymatisches Debridement als Methode der 2. Wahl
Das enzymatische Debridement durch hydrolysierende und proteolytische Enzyme ist eine Methode der zweiten Wahl, da die Enzyme auch gesundes Gewebe reizen und durch Resoption von Purinen Fieber auslösen können. Zudem müssen bei dieser Methode lange und teuere Behandlungszeiten in Kauf genommen werden, hinzu kommen tägliche Verbandswechsel. Ebenfalls in die Hand von erfahrenen Wundbehandlern gehört die Behandlung durch biologisches Debridement mit Maden (Lucilia serratia), die bei richtiger Indikation eine ausgezeichnete Wirkung entfalten durch
• Sekretion antibakterieller Wirkstoffe,
• Abtöten von Bakterien durch Verdauung,
• Alkalisierung des Wundmilieus,
• Sekretion heilungsfördenden Allantoins, Harnstoffs, Ammoniumcarbonats,
• Steigerung der Sekretproduktion der Wunde (Auswascheffekt),
• biochemische Stimulation der Fibroblastenmigration und
• mechanische Stimulation der Gewebeneubildung.

Die Behandlung von chronischen Wunden ist eine sehr komplexe ärztliche Aufgabe, die mit der notwendigen Sorgfalt und Hingabe erfolgen muss. Dann ist es eine sehr dankbare Möglichkeit, Patienten wieder zu ihrem normalen Lebensalltag zu verhelfen.

Kasuistik 1: Wundheilung trotz schlechter Ausgangslage
Eine 38-jährige Patientin kam in unsere Praxis mit einer zirka acht mal sechs Zentimeter großen veralteten Wunde an der rechten Wade lateral, mit Rötung und Schwellung des gesamten Unterschenkels. Sie berichtete, dass ihr damaliger Lebensgefährte sie drei Wochen zuvor an den Beinen durch die Wohnung gezogen hätte.

Es fand sich die oben beschriebene Decollementwunde mit mehreren sich ungünstig verstärkenden Faktoren:
• Quetschwunde bei häuslicher Auseinandersetzung (instabiles soziales Milieu),
• Unfalltag 6. September 2008 (veraltete Wunde ohne adäquate Vorbehandlung),
• Compliance schlecht
(Aversion gegen Ärzte sowie Unwissenheit),
• Diabetes Mellitus (Stoffwechselerkrankung mit erhöhter Wundkomplikationsrate),
• Nikotinabusus (nachgewiesen negativer Einfluss auf die Wundheilung).

Bei der Patientin habe ich zunächst das chirurgische Debridement mit Skalpell und scharfem Löffel durchgeführt, um die zwei Zentimeter dicke Nekroseplatte abzutragen. Darunter fand sich ein altes infiziertes Hämatom mit tiefen Wundtaschen und lokalem Infekt. Es erfolgten zunächst tägliche Verbandswechsel mit Wundsäuberungen, Octenidinspülungen, Antibiotikagabe, sowie die stadienadaptierte Wundbehandlung nach dem jeweiligen Debridement. Im Behandlungsverlauf kam es zu einer guten Wundsäuberung und Granulation, so dass nach vier Wochen Vorbehandlung eine Reverdin-Hauttransplantation möglich wurde, die auch komplikationslos einheilte. Reverdin-Hautransplantate haben den großen Vorteil, dass die Granulation und Epithelialisierung durch die Hautinseln sehr stark angeregt wird. Die Methode ist ohne technischen Aufwand und in Lokalanästhesie durchführbar. Die Patientin hatte den Nikotinkonsum eingeschränkt, kam sehr zuverlässig zur Behandlung in die Praxis und hatte sich von ihrem „Partner“ getrennt. Entsprechend vielversprechend sah auch das vorläufige Behandlungsergebnis aus.

Kasuistik 2: Häufige Situation in der chirurgischen Praxis
Der 82-jährige Patient kam nach einer Hüftgelenks-Totalendoprothese (HTEP) und entsprechender Immobilisation in unsere Praxis. Die Untersuchung ergab, dass sich eine Fersendrucknekrose gebildet hatte, die drei Monate nicht adäquat therapiert wurde und inzwischen bis auf den Calcaneus reichte.
Nach dem anfänglich engmaschigen chirurgischen Debridement erfolgte die Behandlung mit Alginat-Tamponaden und einem PU-Schaumverband in den Intervallen zwischen den weiteren Debridements. Der aktuelle Befund zeigt einen sauberen und gut granulierenden Wundgrund.

Autorin: Dr. Verena Fritzsche, niedergelassene Chirurgin aus Karlsruhe, 15 Jahre an einem Klinikum der Maximalversorgung beschäftigt, dort Projektleiterin „Wundmanagement“. Seit 1. Januar 2009 niedergelassene Chirurgin. Dozentin und Moderatorin von Seminaren zum modernen Wundmangement
 

Mi. 21.10.2009