Eine erfolgreiche Wundbehandlung basiert auf der korrekten Diagnose, dem phasengerechten Einsatz geeigneter Wundauflagen, der kompetenten chirurgischen Therapie - und der interdisziplinären sowie interprofessionellen Zusammenarbeit. Eine solche Kooperation gelingt im Hamburger Wundnetz bereits seit 2001.

Bereits 1962 etablierte Winter [Winter GD, Scales JT: Effect of air drying and dressings on the surface of a wound. Nature 1963 Jan 5; 197: 91-2] den Begriff der „feuchten Wundbehandlung“, der allmählich einen Paradigmenwechsel weg vom „Austrocknen, Trockenlegen, Gerben“ einleitete. Jahrhundertelang war es ärztliches Ziel gewesen, schwärende Wunden mit welchen Maßnahmen auch immer zum Trocknen zu bringen. Erst allmählich setzte sich nach der Erkenntnis Winters der Gedanke der „modernen Wundbehandlung“ durch. Dennoch gibt es auch heute noch Situationen und Verhaltensweisen, die hiervon scheinbar unberührt sind.

Nach fast 50 Jahren immer noch modern und neu
So nimmt es nicht Wunder, dass auch heute – nahezu 50 Jahre nach Winters Arbeiten – der Begriff „moderne Wundversorgung“ von allen Beteiligten verwendet wird, als handele es sich hierbei um ein ganz neues und bahnbrechendes Konzept. Sieht man einmal von dem leidigen Thema der Genehmigung der ambulanten Vakuumtherapie ab, zollen auch Krankenkassen und Gesundheitspolitiker diesen Erkenntnissen ihre Anerkennung und fördern sie durchaus. Leider aber sind chronische Wunden bei manchen Entscheidern in der realen Medizin, im medizinischen Alltag der Klinik und der Praxis ein unbeliebtes Thema. Ein Grund mag sein, dass es „den Wundarzt“ schlechthin nicht gibt (auch nicht in anderen Ländern oder Gesundheitssystemen), sondern bereits auf ärztlicher Seite viele Fakultäten beteiligt sind.

Pflegedienste weisen den Weg zum Wundspezialisten
So dürfte in den allermeisten Fällen zunächst der Hausarzt mit dem Problem konfrontiert sein. Der Weg bis zum Phlebologen, Diabetologen, Dermatologen, Chirurgen oder einem anderen ärztlichen Wundspezialisten ist dann oft noch weit. Oft geht die Initiative von ambulanten Pflegediensten und stationären Pflegeeinrichtungen aus, wenn die Wunde stagniert, eine vermehrte Exsudation oder gar Infektion aufweist oder die Wundversorgung nicht adäquat erscheint.

Phasengerechte Wundbehandlung einleiten
Erste ärztliche Pflicht ist es, zunächst eine richtige Diagnose zu stellen, also etwa venöse und arterielle Ulzera zu differenzieren, beim diabetischen Fuß unter Umständen eine zusätzliche periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) auszuschließen oder entsprechend zu behandeln. Parallel dazu muss die phasengerechte Wundbehandlung eingeleitet werden, basierend auf der jeweiligen Erfahrung des Verordners. Die Wahl der geeigneten Wundauflage ist angesichts der Fülle von zum Teil hervorragenden Produkten auf dem Markt nicht leicht. Sie ersetzt auch nicht den entscheidenden Akt der chirurgischen Wundbehandlung, des Debridements oder anderer operativer Massnahmen bis in zum Gefäß-Bypass. Insofern ist – bei aller Wertschätzung der Tätigkeit und des Wissensstandes von Wundtherapeuten und Pflegekräften – zuallererst der Arzt gefordert, die Wunde zu untersuchen und behandeln.

Es darf nicht zu viel Kunterbuntes geschehen
Ferner gilt es zu vermeiden, dass durch lokale Übertherapie – sei es in guter Absicht oder interessengesteuert durch Homecare-Anbieter und -Verkäufer allzuviel Kunterbuntes an der Wunde geschieht, mit drei oder mehr verschiedenen Wundauflagen gleichzeitig, Wundfüllern und sonstigen eigentlich guten und sinnvollen Maßnahmen. Wir sind dem Sparsamkeitsprinzip verpflichtet – viel hilft meist eben nicht viel – zumindest hilft es nicht besser als weniges, das dafür aber richtig ausgewählt wurde. Ein ordentliches chirurgisches Debridement ist besser (und nahezu immer durchführbar) als wochenlange Wundspülungen, womöglich sogar in Unterminierungen und Fistelungen. Ein Debridement ist auch effektiver als das Einbringen von Alginaten und anderen Substanzen mit anschließender Abdeckung durch einen Schaumstoffverband, gern auch „Burger-Verband“ genannt. Ein Schaumstoffverband kann seine Wirkung nur enfalten und die Granulation anregen, wenn die Wunde nicht bereits mit diversen wirksamen Substanzen angefüllt ist.

Chancen nicht durch inflationäre Anwendung verspielen
Über der Wundeinlage genügt ein gut saugender Kompressionsverband aus absorbierendem Material, bei stark exsudierenden Wunden gegebenenfalls noch ein Superabsorber. Wir dürfen die Chancen der modernen Wundauflagen und insbesondere ihre Erstattungsfähigkeit nicht durch kritiklose inflationäre Anwendung aufs Spiel setzen. Kein System der modernen Wundbehandlung ist tatsächlich evidenzbasiert, das beste Beispiel sind die Probleme bei der ambulanten Vakuumversiegelung. Die Behandlung von Wunden ist anno 2009 keine originär ärztliche (und auch keine alleinige pflegerische) Kunst. Vielmehr liegt der Schlüssel in der Kombination ärztlichen Fachwissens und der erfahrenen Wundpflege der ausführenden Fachkräfte sowie im Umgang miteinander auf Augenhöhe. Wo dies nicht der Fall ist, gibt es meist Probleme in der Kommunikation, was die Versorgungsqualität und letztlich auch den Erfolg beeinträchtigt.

300 Mitglieder aus Hamburg und der näheren Umgebung
Eine derart beinahe ideal vernetzte Struktur ist das „Wundzentrum Hamburg e.V.“. Dieses „virtuelle Zentrum“ wurde Ende 2001 gegründet und umfasst mittlerweile über 300 Mitglieder aus Hamburg und Umgebung. Dies sind zum einen Kliniken der Spitzenversorgung wie die Universitätsklinik Eppendorf (UKE) mit Professor Matthias Augustin und das Asklepios Westklinikum Rissen, aus dessen Reihen der langjährige 1. Vorsitzende Chefarzt Dr. Wolfgang Tigges stammt. Daneben aber auch andere an der Wundversorgung beteiligte Kliniken, zahlreiche Arztpraxen, Pflegedienste und stationäre Pflegeeinrichtungen, Orthopädietechniker und Orthopädieschuhmacher und Apotheker (Deutschlands wohl bekanntester Wundapotheker Werner Sellmer ist Schatzmeister des Vereins).

Das Netz erstellt Standards und macht sie öffentlich
Auch zahlreiche Krankenschwestern und Pflegekräfte aus der Basisversorgung sind aktive Mitglieder und leisten wertvolle Beiträge bei der Ausgestaltung des bundesweit bislang einmaligen Projekts. Das Netz hat zahlreiche Standards der Wundversorgung erstellt, auf der Homepage veröffentlicht und somit jedermann zugänglich gemacht. Als Mitgründer und langjähriger 2. Vorsitzende vertrete ich die niedergelassenen Ärzte im Vorstand, darunter speziell die Interessen der chirurgischen Fächer im ambulanten Bereich und an der Schnittstelle zur Klinik. Schließlich ist mit Kerstin Protz auch eine der bekanntesten Wundexpertinnen im Vorstand tätig.

Enge Zusammenarbeit und Diskussionen auf Augenhöhe
Der Verein schöpft seine Kraft aus den zahlreichen aktiven Mitgliedern und dem strikten Umgang „auf Augenhöhe“. Hier wird Interdisziplinarität und Interprofessionalität gelebt und gearbeitet. Eine entsprechend besetzte Gruppe innerhalb des Vereins trifft sich regelmäßig zur Überarbeitung der Standards, im Beirat werden intensiv Fragen von Aus-,Fort- und Weiterbildung sowie zahlreiche weitere Themen erörtert, ferner gibt ein Expertengremium gerne Antworten auf kritische Fragen rund um die Behandlung chronischer Wunden. Den Kontakt halten die Mitglieder bei Veranstaltungen und über das Internet. Anfragen können zum Beispiel per E-Mail gestellt werden.

Zahl der Industriepartner gewährt Unabhängigkeit
Bei alledem ist auch die Mitarbeit der Industrie erwünscht, da ohne ihre Beteiligung die regelmäßigen Mitgliederversammlungen und Workshops nicht möglich wären. Die Tatsache, dass nahezu alle am deutschen Markt tätigen Firmen das Wundzentrum fördern, garantiert gleichzeitig die Neutralität des Vereins. Erfreulicherweise akzeptieren die beteiligten Industriefirmen und ihre qualifizierten Mitarbeiter vor Ort dies von Vornherein.
 

Autor: Dr. Elmar Schäfer, niedergelassener Chirurg aus Hamburg, stellvertretender Vorsitzender des Wundzentrums Hamburg e.V.

Mi. 21.10.2009