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Rezidive nach Varizenoperationen treten je nach Operateur,
Nachbeobachtungszeit und OP-Methode in sechs bis 60 Prozent der Fälle auf,
häufig nach unvollständigen Crossektomien oder bei lediglich ligierten
Venen. OP-Indikationen und typische Komplikationen ähneln denen des
Primäreingriffs.
Unter dem Begriff Rezidivvarikose werden Operationsergeb-nisse nach
technischen Fehlern bei der Erstoperation, die Neorevaskularisation von
venösen Gefäßen und die natürliche Progression der Erkrankung
zusammengefasst. Nachdem die Fachwelt sich uneins ist, ob es die sogenannte
Neorevaskularisation überhaupt gibt und die internationale Klassifikation
der Rezidive (recurrent veins after surgery, REVAS) aus dem Jahr 2000 [1]
klinisch zu kompliziert und wenig aussagekräftig erscheint, wurde 2005 die
REVAS-Klassifikation modifiziert und enthält nunmehr neben der natürlichen
Progression nur den operativ taktischen Fehler als Ursache [2].
13 Prozent Rezidive im eigenen Patientengut
In unserem Patientengut der vergangenen 25 Jahre haben wir bei über 50.000
durchgeführten Varizen-Operationen knapp 13 Prozent Rezidive gesehen. In der
Literatur wird von sechs bis zu 60 Prozent Rezidiven in einer
Nachbeobachtungszeit von über 30 Jahren ausgegangen [3].
Nach unserer Erfahrung im eigenen Patientengut sind wiederum zwei Drittel
der Rezidive aus technisch taktischen Fehlern entstanden und unterstützen
damit die Daten von Mumme et. al. [4]. Der überwiegende Anteil an Rezidiven
sind belassene Saphenastümpfe, bei welcher der Erstoperateur die Saphena
nicht bis zu ihrer Mündung verfolgt und dort Seitenäste belassen hat.
Rezidive aus der Frühphase des ambulanten Operierens
Speziell bei uns ist ein Anteil Rezidive aus dem eigenen Patientengut aus
der Anfangszeit der ambulanten Varizenchirurgie in unserer Praxis zu
beobachten. Vor mittlerweile 25 Jahren haben wir in unserer Praxis mit dem
ambulanten Operieren von Krampfadern begonnen. Dies geschah entgegen der
deutlichen Kritik der Chefärzte umliegender Krankenhäuser, die seinerzeit
ihren Patienten einen stationären Aufenthalt von bis zu 14 Tagen empfohlen
haben.
Um absolut komplikationsfrei zu arbeiten, wurde in Lokalanästhesie die Vena
saphena magna zwar stammnah und im Verlauf mit nicht resorbierbaren Fäden
sicher verschlossen, jedoch nicht gestrippt. Erst jetzt zeigt sich, dass
nach zehn bis 15 Jahren durch Ligaturen verschlossene Venen – durchaus zu
unserem Erstaunen – durch den Körper revaskularisiert werden können, wobei
die Ligatur in die Venenwand transponiert wird. Die Folge ist ein Rezidiv,
dass sonografisch einer Ersterkrankung gleicht.
Erhöhte Rezidivraten nach bloßen Venenligaturen?
Das heißt also, dass nur die komplett entfernte insuffiziente Vene nicht
rezidiviert, weil nicht mehr vorhanden. Die Ergebnisse der Radio-, Kryo-,
Laserobliteration oder Schaumsklerosierung, sowie die Chiva-Methode müssen
unter diesem Gesichtspunkt in den nächsten zehn bis 15 Jahren beobachtet
werden, ob es auch hier zu erhöhten Rezidivra-ten kommt.
Die restlichen Rezidive sind sicher der Progression der Erkrankung
geschuldete Varizen: Hierzu zählen das sogenannte inguinale Varizenbeet oder
über die korrespondierende posteriore zir-kumflexe Oberschenkelvene ins
Parvastromgebiet reichende Varizen.
Indikationen für eine Operation der Rezidivvarikose
Die Indikation zum Rezidiveingriff ist im Prinzip identisch mit der
Indikation zur Primäroperation. Es muss sich um eine hämodynamisch relevante
Varikosis handeln, die trophische Hautstörungen und/oder eine
Leitveneninsuffizienz bewirken kann oder bereits bewirkt hat. Dies sind die
klinischen Stadien vom Grad II aufwärts, wie in den Leitlinien der
Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlich-Medizinischer Fachgesellschaften (AWMF)
beschrieben (siehe www.awmf.org).
Differenzialdiagnostik der Rezidivvarikose
Um die Ausdehnung des Befundes und die Hämodynamik zu beurteilen, führen wir
eine duplexsonographische Untersuchung der Rezidivvarikose und der Leitvenen
durch und erfassen hierbei den Rezirkulationskreislauf. Wenn dieser analog
zu Insuffizienzgrad III nach Hach (Reflux aus der Leistenebene bis über das
Knie) besteht und/oder trophische Hautläsionen varikösen Venen zugeordnet
werden können (zum Beispiel Perforans mit Blow-out und Hämosiderose, Ekzem
oder Ulkus unmittelbar benachbart), besteht eine Indikation zur operativen
Sanierung. Auch Thrombophlebitiden gehören als Komplikation der Varikose zu
den Operationindikationen.
Die konservative Therapie ist in dem Ausbreitungsgebiet nach Hach Stadium
I-II gerechtfertigt, so lange keine andere Operationsindikation besteht
(siehe Abbildung 1). Dies spiegelt auch die CEAP-Klassifikation so wieder
(vergleiche Tabelle 1).
Fallbeispiel nach unvollständiger Crossektomie
Am Bespiel einer 46 Jahre alten Patientin, die vor 14 Jahren eine
unvollständige Cros-sektomie mit Teilstripping der V. saphena magna im
Oberschenkel erhalten hatte, möchte ich die OP-Technik bei der
Rezidivvarikose erläutern.
Bei der Patientin war gut zu erkennen, dass die Crosseninsuffizienz zu einem
Rezidiv im Bereich der V. pudenda geführt hat, die wiederum Kontakt zu der
im Oberschenkel belassenen V. saphena magna gefunden hat und nunmehr einen
Ausbreitungsgrad Stadium III nach Hach hat.
Operatives Vorgehen zur Ligatur des Saphenastumpfes
Die nunmehr belassene V. saphena magna wird sondiert und kann gestrippt
werden. Als nächstes erfolgt ein Schnitt im Bereich der Leiste etwas kranial
und lateral des alten Zugangsweges. Es gibt nun zwei verschiedene
Möglichkeiten, unter Umgehung der Rezidivkonglomerate an den Saphenastumpf
heranzukommen. Entweder präpariert man die V. femoralis communis von kranial
kommend auf den Saphenastumpf zu oder man präpariert von lateral kommend,
wie hier geschehen, zunächst die A. femoralis communis und dann die V.
femoralis communis mit dem Saphenastumpf.
Im nächsten Schritt wird der Saphenastumpf freigelegt, um ihn dann
anschlingen und ligieren zu können. Das darüberliegende Varizenkonglomerat
kann dann sicher disseziert werden. In diesem Fall wurde der Saphenastumpf
jedoch abgesetzt und dann das Varizenkonglomerat komplett reseziert. Die
restlichen Seitenäste wurden durch Stichin-zisionen und Miniphlebektomien
wie üblich entfernt.
Venenverletzungen sind gefürchtete Komplikationen
Die gefürchteste Komplikation beim Rezidiv- wie auch beim Ersteingriff ist
im Bereich der Leiste die Verletzung der V. femoralis communis. Je nach
Schwere der Verletzung kann diese durch Naht der Vene mit einer doppelt
armierten 6/0-Naht versorgt werden oder muss in einem sehr aufwändigem
Eingriff ersetzt werden, zum Beispiel durch ein Interponat aus der V.
femoralis superficialis, um einer Phlegmasia caerulea dolens und dem
drohenden Verlust des Beines vorzubeugen. Da es bei Rezidivoperationen
durchaus zu solchen Verletzungen kommen kann, legen wir die V. femoralis
communis auf einer gut übersehbaren Strecke frei.
Im Bereich der V. saphena parva ist eine Verletzung des tiefen Venensystems
weniger dramatisch, da es ausreichende Kollateralen über die V. femoralis
profunda und oft eine gedopplelte V. poplitea gibt. Bei der Rezidivoperation
in der Kniekehle ist vielmehr die Verletzung des N. peroneus dramatisch, die
mit einer Fußheberschwäche einhergeht.
Diese Komplikation ist zwar sehr selten, aber für die betroffenen Patienten
äußerst belastend. Die Naht des Nerven ist nur selten möglich und der
Heilverlauf auch bei Rekonstruktion des Nerven unbefriedigend. Häufiger ist
schon die Verletzung des N. saphenus mit Ausfall sensibler Areale des
Unterschenkels.
Vergütung deckt nur mit Anstrengung die Kosten
Die Rezidivoperation der Varikosis kann stationär ebenso wie ambulant
durchgeführt werden. In beiden Fällen ist die Vergütung – wie überall
derzeit im Gesundheitswesen – nicht adäquat. Es handelt sich ambulant um
einen K4-Eingriff, der mit 7.350 Punkten bewertet ist. Dies entspricht bei
einem Punktwert von 4,5 Cent einem Erlös von 330,75 Euro. Unter Umständen
lässt sich der Eingriff bei Beteiligung beider Stromgebiete (V. saphena
magna und V. saphena parva) auch als K5-Eingriff abrechnen, der mit 10.025
Punkten bewertet ist und einem Erlös von 451,00 Euro entspricht).
Wir bewegen uns bei den derzeit kalkulierten Zeiten und Vergütungen des EBM
bei etwa 4,10 bis 4,50 Euro pro Minute für die gesamten OP-Kosten. Hierin
sind also Personal- und Raumkosten ebenso wie Material und Honorar – sofern
dafür noch was übrigbleibt – enthalten. Nur bei guter Auslastung und in
einem großen OP-Zentrum kann man mit dieser Vergütung gerade noch
wirtschaftlich arbeiten.
Leider muss man auch bei diesen Eingriffen schlussfolgern, dass sich die
ambulante Chirurgie kaum noch lohnt, schon gar nicht in kleinen
Operationseinheiten. Aus politischer Sicht scheint gewünscht zu sein, die
effektive und kostengünstige ambulante Versorgung durch niedergelassene
Chirurgen zu Gunsten teuerer stationärer oder krankenhausnaher Versorgung zu
verschieben, damit die Großkonzerne der modernen Gesundheitsindustrie hohe
Profite abgreifen können.
Literatur
1. Perrin M., Guex JJ, Ruckley CV et al.: Recurrent varices after surgery (REVAS),
a consensus document. In: Cardiovasc. Surg. 2000 8; 233 - 245
2. Noppeney T, Nüllen H: Die Rezidivaricose – was ist das? In:
Gefäßchirurgie 2005 10; 424 - 427
3. Kostas T, Ioannou CV, Touloupakis E et. al.: Recurrent varicose veins
after surgery: a new appraisal of a common complex problem in vascular
surgery. In: Eur. J. Vasc.Endovasc. Surg. 2004 27(3); 275 - 282
4. Mumme et al.: Saphenofemorales Leistenrezidiv der V. saphena magna:
technischer Fehler oder Neorevaskularisation? In: Phlebologie 2002 31; 144 -
148
5. Hach W, Gruss J, Hach-Wunderle V, Jünger M.: Venenchirurgie, Stuttgart:
Schattauer Verlag, 2005
6. Partsch H.: Update on chronic venous insufficiency: from epidemiology to
manage-ment. In: Angiology 2001; 52; 1–25.
Autor: Dr. Stefan Mann, Facharzt für Chirurgie und Gefäßchirurgie,
Gefäßzentrum Regensburg, Bahnhofstraße 24, 93047 Regensburg, Tel.: 0941
585 47-0, Fax: 0941 585 47 47,
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