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Im ambulanten Bereich muss der Chirurg in einer Mischkalkulation
entscheiden, welche OP-Technik er wirtschaftlich anbieten kann. Für den
Patienten ist dies nicht unbedingt ein Nachteil, denn de Qualität einer
Hernienoperation hängt vor allem am Chirurgen – und weniger an der Technik
und am Material.
Von einem Konsens über den Goldstandard zur optimalen Versorgung von
Leistenhernien sind Chirurgen bekanntlich weit entfernt. Auch beim
Wilhelmsburger Herniensymposium am 5. September 2008 in Hamburg diskutierten
die 250 Teilnehmer intensiv über Operationsmethoden, die Frage nach dem
offenen oder endoskopischen Zugangsweg, das Für und Wider alloplastischer
Implantate und über das optimale Netzmaterial.
Der aktuelle Diskurs zeigte aber auch, dass eine niedrige Komplikations- und
Rezidivrate mittlerweile weniger auf externe Faktoren zurückgeführt wird,
sondern vor allem auf einen versierten und erfahrenen Chirurgen, der seine
Technik beherrscht.
Für die Netzimplantation bei Hernienoperationen bedeutet dies zum Beispiel,
dass der Operateur das Netz mit ausreichend Überlappung über den Bruch
platziert, wie der US-amerikanische Hernienexperte Professor Parviz Amid vom
Lichtenstein Hernia Institute in Los Angeles berichete. Mehr noch erkennt
man den guten Hernienchirurgen Amid zufolge an seinem schonenden Umgang mit
den Leistennerven: Auf keinen Fall dürfe das Netzmaterial direkt auf einem
Nerven zum Liegen kommen. Ebenso obsolet seien Nähte durch den M. obliquus
internus oder gar durch einen der drei Leistennerven.
Nerven aufmerksam beobachten und schützen
Was selbstverständlich klingt, spiegelt leider nicht die gängige Praxis, wie
Amid erläuterte: „Nur etwa ein Drittel der Chirurgen schenken bei einer
Hernienoperation den Nerven überhaupt ihre Aufmerksamkeit – und bei uns in
den USA sind es sogar noch viel weniger.“ Weit mehr Gedanken machen sich
Operateure oft über die Wahl des geeigneten Netzmaterials. Doch wer
gewissenhaft nach wissenschaftlichen Belegen für die Biokompatibilität und
Komplikationsraten der verschiedenen Materialien recherchiert, ist rasch
überfordert von der Fülle aktueller Studien mit teilweise konträren
Ergebnissen.
Privatdozent Dr. Dirk Weyhe vom Oldenburger Pius-Hospital berichtete: „Es
gibt so viele Produkte und noch mehr Vergleichsstudien, dass man leicht die
Übersicht und Orientierung verlieren kann.“ Wissenschaftlich gesichert sei
jedoch kaum mehr als die Daten zur Porengröße von Netzmaterialien: „Je
kleiner die Poren, desto mehr Komplikationen.“
Mehr Komplikationen bei kleinporigen Netzen
Das ideale Netzimplantat sollte nach Auffassung von Professor Ferdinand
Köckerling vom Berliner Vivantes-Klinikum Spandau aus monfilamentärem
Polypropylen bestehen, möglichst großporig sein und weniger als 40 Gramm pro
Quadratmeter wiegen, „außerdem sollte es nach der Implantation um maximal 15
Prozent schrumpfen.“ Für die schlechtere Biokompatibilität kleinporiger
Netze machte Köckerling die heftige Entzündungsreaktion und die vermehrte
Bildung von Narbengewebe verantwortlich: „Die starke Fremdkörperreaktion
lässt das Netz schrumpfen. Es bildet dann Wellen oder Kanten, die Schmerzen
auslösen können.“
Leistenschmerz nach zehn Prozent aller Hernien-OPs
Es wundert daher kaum, dass chronische Schmerzen nach der Operation mit
einer Inzidenzrate von etwa zehn Prozent zu den häufigsten Komplikationen in
der Leistenhernienchirurgie zählen. Diese Schmerzen können die
Lebensqualität der Betroffenen massiv beeinträchtigen. Dr. Eske Aasvang vom
Kopenhagener Rigshospital berichtete, dass chronische Leistenschmerzen auch
zu Schmerzen beim Geschlechtsverkehr und bei der Ejakulation führen können.
Tabuthema: Leistenschmerz stört die Sexualfunktion
Nur wenige Männer sprächen jedoch offen über ihre gestörte Sexualfunktion
infolge des Leistenschmerzes: „Gerade einmal zwei Prozent der Betroffenen
konsultieren ihren Hausarzt oder Operateur wegen dieser Probleme“, erklärte
Aasvang. Er riet seinen Kollegen daher, ihre Patienten in der postoperativen
Nachbehandlung nach einer Leistenhernienoperation aktiv auf dieses Tabuthema
anzusprechen.
Der dänische Hernienspezialist empfahl qualitative sensorische Tests um das
Ausmaß der chronischen Schmerzen zu diagnostizieren: Die individuelle
Reaktion auf Kälte oder Wärme, Druck oder andere taktile Reize sage mehr
über die Lebensqualität des Patienten aus als andere Messmethoden wie etwa
visuelle Analogskalen.
Differenzierte Anamnese bei chronischem Leistenschmerz
Auch Amid forderte in einem weiteren Referat dazu auf, chronische
Leistenschmerzen unbedingt ernst zu nehmen: „Manche Patienten sind aufgrund
ihrer Schmerzen sogar suizidgefährdet.“ Im Rahmen einer differenzierten
Schmerzanamnese sollte der Arzt nicht nur pauschal nach dem Leistenschmerz,
sondern auch nach anderen Parametern wie einer möglichen Ausstrahlung zum
Skrotum oder zum femoralen Dreieck, nach Parästhesien, Allodynie oder
Hyperpathie fragen, riet der US-Chirurg.
Erst sechs Monate nach der OP gilt Schmerz als chronisch
Doch erst sechs Monate nach dem Eingriff gelten postoperative Schmerzen als
chronischer und behandlungsbedürftiger Leistenschmerz, erinnerte Amid: „Im
ersten halben Jahr nach der Operation sind Schmerzen bis zu einem gewissen
Grad normal.“ Bei persistierenden Beschwerden sei eine Triple-Neurektomie
der drei Nerven N. Iliohypogastricus, N. Ilioinguinalis und Ramus Genitalis
die Methode der Wahl.
„Die besten Ergebnisse lassen sich mit einer Triple-Neurektomie nach
anteriorer Hernienreparatur erzielen“, berichtete Amid. Weniger
erfolgversprechend sei die Methode nach laparoskopischer Operation oder nach
Implantation einer Netzplombe (Plug). In diesem Zusammenhang wies Dr.
Cidegem Berger vom Wilhelmsburger Krankenhaus Groß-Sand in Hamburg darauf
hin, dass alle drei Leistennerven in ihrem Verlauf eine große Variabilität
aufweisen. In einer Studie zur retroperitonealen Anatomie an 30 fixierten
Leichen hatte Berger untersucht, inwieweit sich die Eintritts- und
Austrittspunkte des N. Iliohypogastricus, des N. Ilioinguinalis sowie des
Ramus femoralis und genitalis individuell unterscheiden.
Anatomische Studie zum Verlauf der Leistennerven
Ein retroperitonealer Zugang sei am besten geeignet um die Leistennerven bei
einer Triple-Neurektomie erfolgreich zu lokalisieren, schloss Berger aus den
Ergebnissen ihrer Forschungsgruppe, „denn im weiteren Verlauf kann das
Auffinden dieser Nerven sehr mühsam sein.“ Vor einer Neurektomie gilt es
allerdings zu klären, ob tatsächlich Nervenprobleme für die chronischen
Leistenschmerzen verantwortlich sind. Am Kreiskrankenhaus Giffhorn testen
die Chirurgen vor einer operativen Schmerzbekämpfung daher zunächst mit
Hilfe einer Epiduralanästhesie die Erfolgsaussichten der Triple-Neurektomie.
Verschwindet der Schmerz unter Epiduralanästhesie?
„Wenn der Schmerz unter einer PDA verschwindet, dann ist eine Neurektomie
sinnvoll“, erklärte Dr. Matthias Rohr. Bleibe der chronische Leistenschmerz
auch unter Epiduralanästhesie bestehen, könnten Nervenprobleme kaum die
Ursache sein. In diesen Fällen sei anstelle einer operativen
Schmerzbekämpfung eine diagnostische Laparoskopie indiziert um ein mögliches
kleines Rezidiv aufzuspüren.
Sorge um die Fertilität männlicher Patienten
Am Knappschaftskrankenhaus Dortmund wiederum sorgten sich die
Hernienchirurgen in den vergangenen Jahren weniger um den chronischen
Leistenschmerz, sondern vielmehr um die Frage, ob der großzügige Einsatz von
Kunststoffnetzen bei männlichen Patienten zur Infertilität führen kann. Bei
direkten Leistenhernien bevorzugten die Operateure seiner Klinik die
total-extraperitoneale Netzimplantation (TEP), bei der sie den Bruch sogar
gern mit einer doppelten Lage Netzmaterial verstärken, wie Privatdozent Dr.
Karl-Heinz Bauer berichtete.
Das alloplastische Material scheint die Fruchtbarkeit ihrer Patienten
allerdings nicht zu beeinträchtigen, wie Bauer in zwei kleinen Studien
zeigen konnte. Zunächst retrospektiv(n=38), dann auch in einer prospektiven
Studie (n=21) untersuchte er die Fertilität seiner Patienten im Alter
zwischen 18 und 60 Jahren vor und drei Monate nach der endoskopischen
Hernienoperation.
Netz scheint keinen Einfluss auf die Fertilität zu haben
Weder in Bezug auf das Ejakulatvolumen, noch bei den Parametern Hodengröße,
Spermienzahl, Flussrate oder Hormonstatus wichen die operierten Männer vom
Normbereich ab. Damit widersprach Bauer den Chirurgen Shin et al., die vor
einigen Jahren vor der Gefahr einer obstruktiven Azoospermie infolge einer
Hernienversorgung mit Netzimplantat gewarnt hatten. „Die Hernienversorgung
mit der TEP-Methode beeinflusst weder die Spermatogenese, noch den Fluss
oder den Hormonstatus. Die Gefährdung geht wohl nicht so sehr vom Netz aus,
sondern eher vom Chirurgen“, folgerte Bauer.
Niedergelassene Chirurgen müssen permanent rechnen
Während die TEP-Versorgung im stationären Bereich durchaus ihre Berechtigung
hat, ist ihr Einsatz im ambulanten Sektor aus betriebswirtschaftlichen
Erwägungen undenkbar, wie der niedergelassene Chirurg Dr. Ralph Lorenz aus
Berlin betonte: „Bestimmte Methoden wie die minimal invasive Chirurgie, die
stationär sinnvoll sind, lassen sich ambulant einfach nicht kostendeckend
erbringen.“
Doch auch bei anderen Methoden müssen niedergelassene Chirurgen regelmäßig
rechnen, zumal die einzelnen Leistungen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab
(EBM) zwar äußerst differenziert, aber dennoch inhaltlich häufig unsinnig
bewertet wurden, kritisierte Lorenz. „Ein komplizierter Eingriff wie die
offene Reparatur einer großen Narbenhernie bringt dem Operateur nach EBM
gerade einmal 5.500 Punkte. Für die einfache Nahtversorgung einer kleinen
Leistenhernie nach Shouldice erzielt er hingegen über 7.000 Punkte“,
monierte der Berliner Chirurg.
Ob die anstehende Honorarreform derartige Schieflagen in der
Leistungsbewertung beseitigen wird, sei noch völlig offen: „Wir
niedergelassenen Chirurgen müssen in der Lage sein, jederzeit flexibel zu
reagieren. Wir haben weiter keinerlei Planungssicherheit, unsere Praxen sind
daher nur mit einer Mischkalkulation wirtschaftlich überlebensfähig“, sagte
Lorenz.
Integrierte Versorgung: Feilschen wie auf dem Basar
Zu einer Mischkalkulation gehört für ihn auch die Kooperation mit Kliniken:
„Es ist sehr angenehm, wenn man sich beim Operieren im Krankenhaus auf das
chirurgische Kerngeschäft konzentrieren kann. Allerdings ist man bei der
Abrechnung seiner Leistungen im engen DRG-Korsett gefangen.“ Als weiteres
Standbein für niedergelassene Chirurgen sieht Lorenz auch Verträge zur
integrierten Versorgung (iV): „In diesen Verträge werden feste Honorare
gezahlt und Sachkosten separat vergütet. Beim Aushandeln der Konditionen
geht es aber zu wie auf dem Basar.“
Autorin: Antje Soleimanian, Medizinjournalistin, Redaktion Chirurgen
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