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Zum Alltag des
Gefäßchirurgen gehört die Abklärung des geschwollenen Beines. Die auf dem
Konsilschein vermerkte Verdachtsdiagnose Thrombose bestätigt sich nur in den
seltensten Fällen. Zahlenmäßig dominiert das Lymphödem – doch das
Lymphsystem ist für viele Chirurgen eine „Terra incognita“.
Das Krankheitsbild des Lymphödems findet sich trotz Umstrukturierungen im
Curriculum im Modulunterricht der Universitäten nicht wieder. So verwundert
es nicht, dass die wenigsten Ärzte mit dem Lymphsystem und seinen typischen
Erkrankungen vertraut sind.
Es ist vielleicht symptomatisch, dass auch der Diagnoseschlüssel ICD-10 in
seiner Fassung vom 1. Januar 2008 die Erkrankungen des Lymphsystems
unbefriedigend wiedergibt. Weder wird hier in der Genese richtig
differenziert, noch lassen sich stadiengerechte Verschlüsselungen
durchführen.
Der ICD-10 kennt längst nicht alle Arten von Lymphödemen
Die Unterscheidung zwischen primärem und sekundärem Lymphödem (vergleiche
Tabelle 1a und b) ist nicht möglich. Zwar kann man mit dem Q82.0 ein
hereditäres Lymphödem verschlüsseln, aber es gibt auch primäre, nicht
vererbte und beidseitige Lymphödeme. Ganz zu schweigen von den zahlenmäßig
weit mehr verbreiteten posttraumatischen und postoperativen oder iatrogenen
sekundären Lymphödemen.
Kampf bei der Verordnung von Kompressionsstrümpfen
Hier kennt der ICD nur das Lymphödem nach Mastektomie I97.2 (vergleiche
Tabelle 2). Was ist mit dem Gros der Patienten nach aortoiliacaler, pelviner
oder inguinaler Lymphadenektomie? Was sich im ICD-10-Schlüssel abspielt,
spiegelt sich wider in der täglichen Arbeit beziehungsweise im Kampf mit den
KVen und mit den Krankenkassen bei der Verordnung von Kompressionstrümpfen.
Auf das Lipödem gehe ich aus Platzgründen erst gar nicht ein – denn diese
Krankheit ist dem ICD und damit den Krankenkassen erst recht nicht bekannt.
Aufgabe ist der Abtransport lymphpflichtiger Lasten
Das Lymphsystem (LS) besteht aus Lymphgefäßen, Lymphknoten und dem
extranodulären lymphatischen Gewebe. Das Lymphgefäßsystem ist ein
Niederdrucksystem (0 – 25 mm Hg), dessen Hauptaufgabe in erster Linie die
Entsorgung des Interstitiums ist (vergleiche Tabelle 3), das heißt der
Abtransport von lymphpflichtigen Lasten (Eiweiß, Fett, Tellbestandteilen und
Wasser), organischen und nichtorganischen Zellprodukten sowie Zellresiduen
einschließlich artfremder Organismen wie Viren und Bakterien (immunologische
Vorgänge).
Das LS ist wichtig für die Mikrozirkulation. Ein insuffizientes LS führt zum
Ödem der Extremitäten (vergleiche Tabelle 4 und 5). Diese meist chronisch
verlaufende Erkrankung führt zu einer zunehmenden Einschränkung der
Lebensqualität. Die frühzeitige Diagnose und konsequente (Entstauungs-)Therapie
kann die Krankheit deutlich entschleunigen. Hierbei ist die Mitarbeit des
Patienten und des Physiotherapeuten entscheidend.
Anatomie der Drainage über das lymphatische Systems
Im Gegensatz zum tiefen Venensystem erfolgt die Hauptdrainage des
lymphatischen Systems zu 90 Prozent epifaszial. Die tiefen Kollektoren
laufen entlang der subfaszialen Blutgefäße und münden in die poplitealen und
inguinalen Lymphknotenstationen, die über Kollektoren miteinander verbunden
sind. Epifaszial werden die Lymphkollektoren in ein ventromediales und in
ein dorsolaterales Bündel unterschieden. Vereinfacht kann man sagen, dass
sie den epifaszialen Venen Vena saphena magna und parva folgen. Das gilt es
insbesondere bei der Varizenchirurgie zu beachten, um postoperative
Lymphödeme zu vermeiden.
Diagnostik: Arbeitshypothese nach genauer Anamnese
Zur Diagnose eines Lymphödems gehört eine eingehende Anamnese. Hier kann der
Chirurg bereits eine mögliche Arbeitshypothese erarbeiten und gegebenenfalls
internistische Erkrankungen als mögliche Faktoren (nephrogen, hepatisch oder
cardial) aus- oder einschließen. Auch kann aus der Anamnese entnommen
werden, ob der Prozess seit der Adoleszenz besteht (verstrichene
OSG-Gelenksilhouette) oder nach einem Trauma, nach einer neurologischen
Erkrankung (Parese mit arthrogenem Stauungssyndrom) oder Bestrahlung
aufgetreten ist.
Diuretika zementieren den Prozess der Ödembildung
Klinisch findet sich eine eindrückbare Delle, Hautfurchenvertiefung, eine
Konsistenzvermehrung (Fibrose, Sklerose), Hautveränderungen und schließlich
das positive Stemmer’sche Zeichen. Insbesondere bezüglich der Fibrosierung
ist der Kontakt mit dem Hausarzt zu suchen, der nicht selten das Ödem mit
Diuretika auszuschleichen versucht und dabei den Prozess weiter zementiert:
Zwar wird „Wasser“ ausgeschieden, aber das proteinreiche Substrat bleibt im
Gewebe zurück und vermehrt die Fibrosierung.
Apparativ reicht zur Sicherung der Diagnose die Sonographie, ergänzt durch
die Duplexsonographie. Dabei können Gefäßprozesse (Thrombosen etc.)
gesichert oder ausgeschlossen werden und das morphologisch klassische Bild
der epifaszialen „Seen“ (Lymphstraßen) gesichert werden. Nach
Lymphadenektomien kann eine Lymphszintigraphie den klinisch-anamnestischen
Verdacht bestätigen helfen, ist aber eigentlich entbehrlich.
Manuelle Lymphdrainage und Kompressionstherapie
Die Therapie des Lymphödems besteht aus der manuellen Lymphdrainage (MLD),
die zur Volumenreduktion führt, und der anschließenden
Kompressionsbehandlung, die der Erhaltung des Therapieerfolges dient. Mit
der Kompression wird über eine Steigerung des Gewebedruckes eine Steigerung
der Lymphangiomotorik und eine verbesserte Gelenk- und Muskelpumpenarbeit
erreicht. Auf diesen drei Säulen MLD, Kompressionstherapie und
Bewegungstherapie in der Kompression fußt die kombinierte komplexe
physikalische Entstauungstherapie (KPE).
KV-Sonderziffer 90951 für die Entstauungstherapie
Die beste Therapie wäre es neben der Vermeidung von Traumen und Läsionen der
Lymphbahnen direkt nach unvermeidbaren Eingriffen wie einer Lymphadenektomie
oder einer Kniegelenksimplantation mit einer KPE zu beginnen. Hierfür gibt
es auch von Seiten der KV die Sonderziffer 90951, die bei Verordnung der MLD
in der direkten postoperativen Phase genannt werden sollte.
Diese erste Phase der Entstauung , sie kann etwa vier oder mehr Wochen
betragen, bedarf einer guten Patientenaufklärung und -führung. Insbesondere
bei längeren Anfahrtswegen oder älteren Patienten ist der Wunsch nach
sofortiger schneller Versorgung mit Kompressionsstrümpfen (flachgestrickte
Maßware) sehr groß. Allerdings führt die frühe Versorgung auch schnell zu
Rückfällen, wenn die Beine noch nicht ausreichend entstaut sind.
Voreilige Bestrumpfung schadet der Compliance
In Folge sinkt beim Patienten die Bereitschaft, die Kompressionsstrümpfe zu
tragen. Daraus folgt ein Rezidiv und über die schlechte Erfahrung ein
Misstrauen gegenüber dem lymphologischen Kompressionsverband und der
gesamten Therapie. Man sollte also keine übereilte Strumpfversorgung vor der
definitiven Entstauungstherapie durchführen.
Praktisch für die Versorgung von Lymphödemen sind „Lymphsets“, die auf die
jeweiligen Bedürfnisse der Ambulanz zugeschnittene Verbands- und
Polstermaterialien enthalten. Allerdings ergeben sich für den
niedergelassenen Arzt je nach KV und zuständiger Krankenkasse Probleme bei
der Abrechnung dieser Sets.
Auch bei der Verordnung der MLD sollte der Arzt auf eine gute Dokumentation
– auch durch den Physio-/Lymphtherapeuten – achten, da hier ansonsten
schnelle Regresse resultieren können. Da die Lymphologen noch nicht über die
entsprechende Lobby verfügen, ist der Aufbau von Netzwerken,
Qualitätszirkeln zur Abwehr möglicher Regresse ratsam.
Variable Maschenzahl ermöglicht individuelle Passform
Um den Therapieerfolg zu erhalten, sollten je nach Befund flachgestrickte
Strümpfe gegenüber den rundgestrickten Strümpfen bevorzugt werden. Beim
flachgestrickten Strumpf wird ein flacher Rohling, auf geraden Nadelreihen
gefertigt, erst durch das Zusammennähen zu einem Strumpf. Die Maschenzahl
ist hier variabel und damit ist eine individuelle Passform sowie ein
optimaler Druckverlauf auch bei extremen Ödemformen gewährleistet.
Bei der Verordnung sollte auch bedacht werden, dass es inzwischen
unterschiedliche Versorgungsvarianten gibt: vom Wadenstrumpf AD hin zur
Einbeinversorgung oder der Kombination aus Wadenstrumpf und zum Beispiel
Caprihose. Zusätzlich finden sich Zusätze wie Pelotte oder Reißverschluss.
Operative Therapie nur beim erfahrenen Gefäßchirurgen
Kurz erwähnt seien für ganz ausgewählte Fälle operative Maßnahmen, wobei
hier das Spektrum von resezierenden Verfahren über ableitende Verfahren bis
hin zur Rekonstruktion reicht und in die Hände hierauf spezialisierter
Kollegen gehört. Zur Sicherung des Therapieerfolges nach KPE sollten die
modernen Möglichkeiten der An- und Ausziehhilfe ausgeschöpft werden, um die
Compliance des Patienten zu steigern.
Lymphödem: Das dicke Bein ist mehr als nur die Thrombose
Fazit: Es gibt noch viel zu tun, um das Bewusstsein für dieses häufige und
dennoch selten diagnostizierte Krankheitsbild einer Gefäßkrankheit zu
schärfen. Als Chirurgen und Gefäßchirurgen, sollten wir aus der
Vergangenheit lernen und dieses Krankheitsbild nicht „ortsfremden“
Fachdisziplinen überlassen. Das heißt, auch die chirurgischen Fachverbände
müssten mehr Flagge zeigen: und zwar in der Arbeitsgemeinschaft
Wissenschaftlich-Medizinischer Fachgesellschaften (AWMF) und überall dort,
wo Weichen gestellt werden. Nicht unerwähnt bleiben soll, dass natürlich –
wie so oft hier – in die Behandlung mehr Zeit und Aufwand hineingesteckt
wird als über den EBM mit Ziffer 02313 honoriert wird. Auch in diesem Punkt
sind wir gefragt.
Autor: Dr. Siamak
Pourhassan
Facharzt für Chirurgie
Klosterstr. 12
46145 Oberhausen
Tel.: 0208 668898
Siamak.Pourhassan@uni-duesseldorf.de
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