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An dieser Stelle finden Sie Zusammenfassungen ausgewählter medizinischer
Fachvorträge aus dem umfangreichen Programm des 12. Bundeskongresses der
niedergelassenen Chirurgen vom 5. bis 7. März 2010 in Nürnberg.
Ambulante Chirurgie im Alter: Das Problem ist weniger das Lebensalter als
die alterstypische Morbidität
„Das Lebensalter als solches ist kein Grund, einem Patienten von einer
ambulanten Operation abzuraten“, erklärte Elmar Mertens vom Berufsverband
Deutscher Anästhesisten (BDA). Dies gelte sowohl für die Operation als auch
für die Anästhesieverfahren. Mertens meinte: „Wenn Sie künftig überhaupt
noch ambulant operieren wollen, dann müssen Sie alte Leute operieren, weil
es immer weniger Junge gibt.“ Auch andere Länder hätten ein
Demographieproblem – ohne dass deswegen der Anteil ambulanter Operationen
sinke. „Es liegt also nicht an der Demographie, dass in Deutschland noch
verhältnismäßig wenig ambulant operiert wird“, betonte Mertens.
Das eigentliche Problem sei die Morbidität, die allerdings nicht zwingend an
ein bestimmtes Alter gebunden sei. „Mehr als den alten Patienten fürchte ich
den 4 x 40er-Patienten: 40 Jahre alt, 40 Zigaretten pro Tag, ein BMI von 40
und außerstande, 40 Treppenstufen zu gehen.“
Viel wichtiger als medizinische Faktoren seien häufig juristische Fragen,
etwa nach der Einwilligungsfähigkeit des Patienten: „Nur weil ein Patient
dement ist, heißt es nicht automatisch, dass seine Angehörigen für ihn in
einen operativen Eingriff einwilligen dürfen“, warnte Mertens und ergänzte:
„Lassen Sie sich auf keinen Fall darauf ein, Angehörige einwilligen zu
lassen, diese könnten ja schließlich finanzielle Interessen verfolgen,
beispielsweise ein ansehnliches Erbe.“ Grundsätzlich seien alle volljährigen
Menschen selbst einwilligungsfähig. Im Falle von Demenzkranken müsse
gegebenenfalls ein Vormund bestellt werden.
Mertens erinnerte auch an das Problem der postoperativen Nachsorge nach
ambulanten Operationen: „Bislang haben wir keine Konzepte für die
postoperative häusliche Nachbetreuung durch Pflegedienste oder
Home-Nurse-Modelle, es fehlen auch Abrechnungsmöglichkeiten für die
postoperative häusliche Nachsorge nach ambulanten Eingriffen.“ Derartige
Konzepte seien weitaus sinnvoller und zielführender als starre Altersgrenzen
beim ambulanten Operieren.
Referent: Elmar Mertens (Aachen)
Ambulante Chirurgie im Alter: Weniger Probleme im Aufwachraum
Dr. Klaus Bäcker von der Münchener Firma Medicaltex zeigte sich in der
Sitzung „Ambulante Chirurgie im Alter“ am Samstagnachmittag davon überzeugt,
dass ambulante Operationen auch für ältere Patienten nicht per se ein
höheres Risiko bergen. Es sei zwar unbestritten, dass etwa ein Drittel aller
über 70-Jährigen an fünf mittelgradig schweren Erkrankungen leiden und dass
der Anteil von Patienten mit ASA-Klasse III bei den älteren Patienten
deutlich höher.
Eine Auswertung der AQS1-Qualitätssicherungsbögen von Tracer-Operationen
(Katarakt, Arthroskopie, Karpaltunnel, Leistenhernie) habe denn auch
ergeben, dass die Wahrscheinlichkeit einer ungeplanten stationären Aufnahme
bei über 74-Jährigen doppelt so hoch ist wie bei jüngeren Patienten. Auch
seien bei ambulanten Eingriffen an über 74-Jährigen häufiger unerwünschte
intraoperative Ereignisse wie Probleme mit Herz-Kreislauffunktionen,
Respiration, Aspiration oder Begleitmedikation) und speziell bei Eingriffen
an der Leistenhernie auch vermehrt Infektionen oder hämatöse Nachblutungen
aufgetreten. All diese unerwünschten Ereignisse seien aber problemlos
beherrschbar gewesen.
„Im Aufwachraum hingegen klagten Patienten dieser Altersgruppe dagegen
seltener über Wundschmerz, Übelkeit oder Kreislaufprobleme“, berichtete
Bäcker, „ältere Menschen scheinen in diesem Punkt genügsamer zu sein.
„Überraschenderweise träten auch Probleme bei der häuslichen Versorgung bei
jüngeren häufiger als bei älteren Patienten auf: „Ältere Patienten sind zu
Hause verlässlicher versorgt und sind insgesamt zufriedener mit ihrer
ambulanten Operation.“ Nur 1,3 Prozent der älteren Patienten hätten
angegeben, dass sie sich nicht noch einmal ambulant operieren lassen würden.
Aktuell liege der Anteil über 65-jähriger Patienten bei den ausgewerteten
ambulanten Operationen bei 14 Prozent. „Natürlich haben jüngere Patienten
allgemein einen besseren Gesundheitszustand und neigen seltener zu
Infektionen“, meinte Bäcker. Um künftig die Eignung älterer Patienten besser
einschätzen zu können, forderte er daher ein geriatrisches Assessment oder
Screening.
Referent: Dr. Klaus Bäcker (München)
Orthopädie: Osteoporose-Prävention ist im ambulanten Bereich kaum möglich
Fortschritte auf dem Gebiet des Hüftgelenkersatzes scheitern nach Auffassung
von Prof. Ralf Gahr (Orthopäde am Städtischen Klinikum St. Georg in Leipzig)
hierzulande unter anderem an der unzureichenden Vergütung im ambulanten
Bereich: Gahr informiere zwar regelmäßig seine niedergelassenen Kollegen,
wenn er bei einem Patienten den Verdacht auf Osteoporose hege. „Aber die
Kosten für eine entsprechende Diagnostik sind so hoch, dass sie ambulant
nicht präventiv stattfindet.“
Sein Kollege Dr. Martin Karl (Leitender Oberarzt der Abteilung Orthopädie an
der Fachklinik Herzogenaurach), der als Leiter einer Rehabilitationsklinik
viele Osteoporose-Patienten betreut, pflichtete ihm bei: „Solange eine
Knochendichtemessung erst dann von den Kassen bezahlt wird, wenn sich der
Patient bei einem Sturz bereits eine Fraktur zugezogen hat, werden wir
dieses Problem nicht lösen
können.“
Daher konzentriert Karl sich bei seinen Patienten vorerst auf die
Sturzprävention: „Zunächst gilt es, die Grunderkrankungen des Patienten zu
behandeln.“ Wichtig sei auch die Prüfung des Ernährungsstatus, denn viele
der betroffenen alten Menschen seien unter- oder mangelernährt. „In unserer
Rehaklinik legen wir außerdem ganz besonderen Wert auf ein gezieltes
Muskelaufbautraining, um die Mobilität und Muskelfunktion zu verbessern“,
schloss Karl.
Referenten: Prof. Ralf Gahr (Leipzig), Dr. Martin Karl (Herzogenaurach)
Gelenkersatz: Wo bleibt das deutsche Endoprothesen-Register?
Weil noch immer kein nationales Endoprothesen-Register eingeführt wurde,
gibt es hierzulande über die Komplikationsraten und Standzeiten von
Implantaten kaum verlässliche Daten, die den Kriterien der evidenzbasierten
Medizin genügen.
Diese Auffassung vertraten Prof. Ralf Gahr (Städtisches Klinikum St. Georg,
Leipzig), Dr. Peter Heppt (niedergelassener Orthopäde, Erlangen) und
Dr. Martin Karl (Leitender Oberarzt, Fachklinik Herzogenaurach), als sie
über ihre Erfahrungen mit der Diagnostik und Therapie von Hüftfrakturen und
entsprechenden Osteosynthesen oder Totalendoprothesen (TEP) berichteten.
„Die Schweden hegen hier weit weniger Datenschutzbedenken als die
Deutschen“, erklärte Heppt: „Jede Prothese erhält dort eine Nummer, die
zentral registriert wird, so dass sie im Revisionsfall rasch auffindbar
ist.“ Das schwedische -Register dokumentiere unter anderem den Prothesentyp,
die Erfahrung des Operateurs und bestimmte Patientendaten, so dass man
tatsächlich erkennen könne, welche Implantate die niedrigsten
Komplikationsraten und die längsten Standzeiten haben.
Referenten: Prof. Ralf Gahr (Leipzig), Dr. Peter Heppt (Erlangen),
Dr. Martin Karl (Herzogenaurach)
Gesichtstumoren: Ästhetische und funktionelle Rekonstruktion
Rund 90 Prozent der Tumoren im Gesicht sind Basalzellenkarzinome, wie Prof.
Johannes-Franz Hönig, Facharzt für Plastische und Ästhetische Chirurgie aus
Hannover-Langenhagen berichtete. Aufgrund der alternden Bevölkerung und der
ungebrochenen Neigung zu hautschädigender Sonnenexposition sei die Tendenz
sogar weiter steigend. Meist sei eine ästhetische und funktionelle
Rekonstruktion des Weich- und Hartgewebes durch lokalen Nah- und
Fernlappenplastiken möglich. Für eine Lippenrekonstruktion beispielsweise
eigne sich die enorale Mukosa, für die Rekonstruktion einer Nase könne man
häufig Knorpelmaterial aus dem Ohr einsetzen.
Häufig allerdings werden insbesondere ältere Bewohner von Pflegeheimen erst
sehr spät behandelt: „Wenn das Basalzellenkarzinom schon die Orbita
angegriffen hat, ist kurativ nicht mehr viel zu machen, dann ist nur noch
eine Palliativbehandlung möglich“, sagte Hönig.
Bei komplexeren Befunden hätten auch alloplastische Rekonstruktionen und die
Epithetik weiterhin ihren Platz in der plastischen Chirurgie. Die
Transplantation ganzer Gesichter, wie er sie anhand einiger
aufsehener-regender Fälle schilderte, bezeichnete Hönig allerdings aufgrund
der Gefahr von Abstoßungsreaktionen und unklarer Langzeitergebnisse als
„vorläufig noch sehr fragwürdig“.
Referent: Prof. Johannes-Franz Hönig (Hannover)
Dermatochirurgie: Einsatz der photodynamischen Therapie
Photothermische Verfahren wie die Laserkoagulation eignen sich für eine
breites Spektrum dermatochirurgischer Indikationen, so das Fazit des
Vortrags von Prof. Hans-Peter Berlien, Chefarzt der Abteilung Lasermedizin
an der Berliner Elisabeth Klinik, bei der Sitzung zum Thema Dermatochirurgie
am Samstagmorgen: „Mit dem Laser können wir Gewebe nicht nur schneiden,
sondern auch schichtweise abtragen.“
Als typische Einsatzgebiete nannte Berlien kindliche Hämangiome,
Pseudolymphoma,fasziale Granulome und Dermato-Fibrome oder -Fibrosarkome,
aber auch anogenitale HPV-induzierte Läsionen, Kondylome oder anogenitale
Dysplasien.“ Aufgrund ihrer hohen -Affinität zu stark vaskularisiertem
Gewebe eigneten sich Photonen insbesondere für die gezielte Abtragung von
Tumorgewebe.
Klar isolierte Befunde, die problemlos exzidiert werden können, sollten zwar
weiterhin chirurgisch entfernt werden. Doch für großflächige Befunde sei die
photothermische Therapie prädestiniert.
„Die photothermische Therapie eignet sich auch für sehr alte Patienten mit
malignen Befunden, deren maligne Tumoren, Melanome oder
Plattenepithelkarzinome nicht mehr chirurgisch operabel sind“, ergänzte
Berlien.
Referent: Prof.Hans-Peter Berlien, (Berlin)
Dermatochirurgie: Kurze Untersuchungsintervalle nach atkinischen
Keratosen
Auf die Gefahr maligner Hauttumoren durch übermäßige Sonnenbäder wies auch
Prof. Thomas Dirschka, niedergelassener Dermatologe aus Wuppertal, hin. „Die
erste große Völkerwanderung in der Geschichte der Menschheit hat dazu
geführt, dass die Haut der Westeuropäer schwächer pigmentiert ist. Die
zweite große Völkerwanderung sonnenhungriger Westeuropäer in Richtung
Mallorca führt nun dazu, dass maligne Hauttumoren und epitheliale Hautkrebse
auf dem Vormarsch sind“, erläuterte Dirschka.
Maligne Befunde entwickelten sich häufig aus solaren oder atkinischen
Keratosen (aK), wie sie bei rund 50 Prozent der Bevölkerung über 60 Jahre
auftreten: „Aus sechs bis 16 Prozent aller -atkinischen Keratosen entwickeln
sich mit der Zeit Plattenepithelkarzinome, bei Patienten mit Immunsupression
sogar in 60 Prozent der Fälle“, sagte Dirschka.
Der Dermatologe empfahl die engmaschige Beobachtung von aK-Befunden, „denn
65 Prozent aller Stachelzellkarzinome und 35 Prozent aller
Plattenepithelkarzinome entstehen in Arealen, wo primär eine aK
diagnostiziert wurde.“
Referent: Prof. Thomas Dirschka (Wuppertal)
Autorin: Antje Soleimanian, Redaktion Chirurgen Magazin und www.bncev.de
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