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Teil 2: Moderne Vorfußchirurgie. Nach gelenkerhaltenden Ostoetomien an den
Kleinzehen und der Korrektur der rheumatischen Vorfußdeformität an den Zehen
2 bis 5 nach Stainsby kann der Patient den Fuß normal abrollen, was die
Gangmechanik im Vergleich zu älteren Operationsmethoden verbessert.
Die operative Korrektur rheumatischer Vorfußdeformitäten an den
Zehengrundgelenken 2 bis 5 wurde in der Rheumatologie über Jahrzehnte
entweder über eine dorsale Querinzision (Clayton, 1960; Kerschbaumer et al.,
2009) oder über eine plantare plastische Querinzision (Tillmann, 1973 und
1979; Wessinghage, 1993) mit Resektion der Mittelfußköpfchen (Hoffman, 1911)
durchgeführt. Auch dorsale Längsinzisionen sind als Zugang zu den
Kleinzehengrundgelenken möglich. Larmon hatte bereits 1951 eine Technik mit
Längsinzisionen zwischen den Metatarsalia 2 und 3 sowie 4 und 5 beschrieben.
Als neuer Zugang beschrieb Stainsby die winkelförmigen Inzisionen über den
Grundgelenken 2 bis 5. In der Rheumatologie galt die Vorfußchirurgie nach
Tillmann mit Resektion der Mittelfußköpfchen und die
Großzehenresektionsinterpositionsarthroplastik bisher als Goldstandard
(Tillmann, 1973 und 1977). Die Resektion der Metatarsaleköpfe (MT-Köpfe) im
Alignement hat sich aus den Techniken von Fowler (1959), Clayton (1960),
Kates et al. (1967) und Lipscomp (1972) hin zu der Technik nach Tillmann
entwickelt.
Patienten sind zwar schmerzfrei, aber weniger beweglich
Die Vertreter all dieser Techniken haben eine deutliche Verkürzung des
Metatarsalindex in Kauf genommen. So zeigen die Langzeituntersuchungen nach
Tillmann 2005 einen etwa hälftigen Korrekturverlust nach mehr als zehn
Jahren. Außerdem zeigte sich in dieser Studie auch ein Verlust der
postoperativen Beweglichkeit im Laufe der Jahre bei jedoch erhaltener
Schmerzlinderung. Auch Jüsten konnte diese Langzeiterfahrungen
nachvollziehen (Jüsten et al., 2000).
Synovektomie der Grundgelenke ist häufig sinnvoll
Die Wahl der Operationsverfahren ist sicherlich auch abhängig vom Stadium
der Veränderung und von dem Ausmaß der Gelenkdestruktion. In vielen Fällen
ist eine Synovektomie der Grundgelenke sinnvoll, gegebenenfalls in
Verbindung mit einer Strecksehnenverlängerung. Bei kontrakten Gelenken kann
der Operateur dabei auch den Seitenbandapparat scharf ablösen und mit dem
Glamry-Rasparatorium eine Arthrolyse mit Lösung der Plantaraponeurose
durchführen. Lässt sich damit die Metatarsalgie nicht beheben, kann er
introperativ über eine gelenkerhaltende Osteotomie als Helal- oder
Weilosteotomie entscheiden. Wir favorisieren dabei die Weil-Osteotomie und
sehen auch bei bereits Usurbildungen an den MT-Köpfchen gute Ergebnisse mit
erhaltener Gelenkfunktion.
Stainsby-Operation
Ist ein Resektionsverfahren aufgrund der Gelenkdestruktion angezeigt, führen
wir heute die Resektionsinterpositionsarthroplastik nach Stainsby durch. Die
Operation erfolgt über den gleichen Zugang, also über winkelförmige
Hautschnitte über den einzelnen Zehengrundgelenken 2 bis 5. Ziel der
operativen Maßnahme ist dabei die Reposition der MT-Köpfchen (-strahlen)
nach dorsal und die Zurückverlagerung des Knöchelpolster („fat pad
relocation“) durch Arthrolyse der Plantarfaszie („plantar plate location“;
Stainsby, 1997).
Erster OP-Schritt der Stainsby-Operation
Im ersten Operationsschritt wird die Strecksehne proximal über dem Hals des
Metatarsalekopfes durchtrennt und als Lappen gehoben, so dass der dorsale
Aspekt der Grundphalanx bis hin zu seinem Hals freigelegt wird. Das
Grundglied wird dann im distalen Drittel osteotomiert und reseziert, so dass
nur das distale Drittel mit dem Grundgliedköpfchen bestehen bleibt. Nach der
Osteotomie wird das Grundglied nun vorsichtig von der Beugesehnenscheide und
der Plantarplatte abgelöst und kann dann entfernt werden. Diese Präparation
wird nun an allen vier Kleinzehen durchgeführt, bevor der nächste OP-Schritt
folgt. Man sollte keinesfalls zu wenig resezieren und zum Beispiel bei der
Psoriasisarthritis auch nur den Kopf des Grundgliedes belassen. Ebenso kann
man auch jede Deformität im Bereich des Mittelgelenkes ignorieren. Wird zu
viel vom Grundglied belassen, können Schmerzen wie bei einer Pseudarthrose
auftreten, dann muss nachreseziert werden.
Zweiter OP-Schritt der Stainsby-Operation
Der wichtigste Teil der Operation besteht in der Lösung der plantaren Platte
mit Reposition des „fat pad“. Hat man die Plantarfaszie lokalisiert, folgen
die Arthrolyse und die Lösung der Plantarfaszie vorsichtig mit dem
Glamry-Rasparatorium. Auch dieser OP-Schritt sollte an allen vier
MT-Köpfchen nacheinander ausgeführt werden, damit sich die Plantarfaszie als
Ganzes wieder reponiert und die MT-Köpfchen in ihre normale dorsale Position
gleiten können. Es sollten dabei seitlich alle Adhäsionen vom
Metatarsalekopf gelöst werden, jedoch ohne die Seitenbänder abzulösen
(Briggs, 2003). Sind alle Metatarsaleköpfe gelöst und die Plantarplatte als
Ganzes nach proximal verschoben, sollte eine Fingerbeere zwischen
Metatarsalekopf und Plantarplatte passen. Durch die metatarsalen Ligamente
kann das Dorsalgleiten der Metatarsalköpfe gelegentlich erst nach Lösung der
Plantarfaszie an den MT-Köpfchen 2 bis 5 erreicht werden.
Dritter OP-Schritt der Stainsby-Operation
Die Stabilisation erfolgt mit Kirschnerdrähten als temporäre axiale
Strahlarthrodese in plantigrader Position des Fußes und in korrektem
Alignement der Zehen, ebenfalls für alle Strahlen 2 bis 5.
Vierter OP-Schritt der Stainsby-Operation
Zum Abschluss wird die Strecksehne an die Beugesehne genäht, wobei die Sehne
keinem Zug ausgesetzt werden sollte, damit es nicht zu einer Verkürzung oder
zu erneuten Kontrakturen an den Zehen kommen kann. Die Sehne kann dabei
entweder seitlich am Kirschnerdrahtes vorbei geführt werden oder längs
gespalten und dann um die geführten Kirschnerdrähte herum und an die
Beugesehne genäht werden. Die korrekte Position der Zehen auf dem
Kirschnerdraht kann durch Inspektion der plantaren Hautfalte bestimmt und
gegebenenfalls korrigiert werden. Postoperativ erhält der Patient einen
Vorfußentlastungsschuh. Die K-Drähte verbleiben für drei bis fünf Wochen.
Methode überzeugt durch eine Reihe von Vorteilen
Die Patienten sind mit dieser Form der Vorfußarthroplastik generell sehr
zufrieden. Dies konnten auch die Langzeituntersuchungen festhalten. Durch
den Erhalt der MT-Köpfchen verbleibt der Metatarsalindex. Dies ist vor allen
Dingen im Zusammenhang mit der Forderung nach Stabilisation des 1. Strahles
mit Lapidusarthrodese und Großzehengrundgelenkarthrodese von großer
Bedeutung. Trotz anfänglicher Bedenken haben sich bisher keinerlei
Wundheilungsstörungen in Zusammenhang mit der Schnittführung ergeben. Durch
die Reposition der Metatarsalköpfe nach dorsal ist ein normales Abrollen
über den Vorfuß auch wieder möglich, wodurch sich die Gangmechanik erhalten
beziehungsweise verbessern lässt. Die Methode hat sich vor allen Dingen auch
bei sehr kontrakten Hammerzehen und Metatarsalgien hervorragend bewährt.
Literatur:
1. Stainsby GD (1997): Pathological anatomy and dynamic effect of the
displaced plantar plater and the importance of the integrity of the plantar
plate-deep transverse metatarsal ligament tie-bar. Ann Roy coll Surg Engl
79:58-68
2. Briggs PJ (2003): Reconstruction of the Rheumatoid Forefoot. Techniques
in Orthopaedics 18 (3): 303-310
3. Tillmann K (2005): Rheumaorthopädie, ARO 321-339
Autor: Dr. Alfred Gruber, Rheuma Therapie Zentrum (RTZ) Nürnberg
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