Praxishygiene: Nicht Mangel an Vorschriften, sondern Mangel an Disziplin gefährdet Patienten


Niedergelassene Chirurgen haben es immer schon geahnt: Das Risiko für operationsbedingte Komplikationen wie etwa postoperative Wundinfektionen wird vor allem von der Dauer des Eingriffes, dem Körpergewicht des Patienten und konzentriertem Arbeiten des Operationsteams beeinflusst.

Bei chirurgischen Patienten stehen postoperative Wundinfektionen (POWI) mit 38 Prozent an erster Stelle der nosokomialen Infektionen (NI). Sie verlängern die Krankenhausverweildauer im Schnitt um sieben bis 13 Tage. Gleichzeitig steigern sie die Kosten um das bis zu Dreifache. Es ist daher gleichermaßen naheliegend wie dringend indiziert, nach geeigneten Maßnahmen zur Senkung der NI-Rate zu fahnden. Wissenschaftler aus Bern und Basel haben in einer aktuellen Studie (Zusammenfassung siehe Kasten) untersucht, ob man mit erweiterten Hygienemaßnahmen diesem Ziel näher kommt, beziehungsweise welche Faktoren einen statistisch signifikanten Effekt auf die POWI-Rate haben.

Hohe Disziplin im OP senkt die Wundinfektionsrate
In ihrer prospektiv angelegten Studie wurden rund 1.000 Patienten der jeweiligen Untersuchungsgruppe zugeordnet und bis 30 Tage hinsichtlich einer postoperativen Wundinfektion nachverfolgt. Sie konnten zeigen, dass die Erweiterung der Hygienemaßnahmen keinen Effekt hatte, dafür aber der Mangel an Disziplin zu einer Erhöhung des postoperativen Wundinfektionsrisikos führt.

Strengere Hygiene hat keinen Effekt auf das OP-Ergebnis
Im Ergebnis bestätigt diese Studie jetzt mit validen Daten, was niedergelassene Chirurgen schon lange gewusst oder zumindest geahnt haben: nämlich, dass die Dauer des Eingriffes, das Körpergewicht des Patienten und konzentriertes Arbeiten das Risiko für operationsbedingte Komplikationen wie beispielsweise POWI beeinflussen.
Entscheidend ist die Erkenntnis, dass durch eine Erweiterung der Hygienemaßgaben keine Verbesserung im Outcome erreicht werden konnte. Gleichzeitig trägt die konsequente Umsetzung der bereits bestehenden Regeln im OP-Saal maßgeblich dazu bei, das Risiko für den Erwerb einer POWI zu reduzieren. Alle Mitarbeiter der OP-Abteilung müssen sich die Spielregeln ihrer Arbeit immer wieder neu ins Bewusstsein rücken: OP-Türen geschlossen halten, Personenzahl im OP beschränken, Bewegungen im Saal minimieren und keine unnötigen fachfremden Gespräche führen.

Einfache Regeln für mehr Sicherheit aller Beteiligten
Die Aufgaben sind klar zu verteilen und zu beachten. Denn weder teure Instrumente noch ausgefeilte Technologie können die Einhaltung dieser einfachen Verhaltensregeln ersetzen. Sie zu befolgen ist ein Gebot der Patientenfürsorge, der Arbeitssicherheit und der Qualitätssicherung. Ihre Missachtung darf nicht weiter als Kavaliersdelikt geduldet werden. Das heißt im Fazit: Der Mangel an Disziplin im OP birgt eine unmittelbare Patientengefährdung! Die zehn Punkte des in der Studie verwendeten standardisierten Verhaltenserfassungsbogens finden Sie in der nebenstehenden Tabelle.

 
Zusammenfassung der Studie von Beldi G., Bisch-Knaden S., Banz V., Mühlemann K., Candinas D.: Impact of intraoperative behavior on surgical site infection [Am J Surg 2009; 198 (2): 157-162]

Postoperative Wundinfektionen gehören in Deutschland zu den häufigsten nosokomialen Infektionen und stehen mit einem Anteil von zirka 16 Prozent an dritter Stelle [NIDEP-Studie, 1997]. Bei einem operativen Eingriff als ein Prozess einzelner aufeinander aufbauender Schritte ist von multiplen potenziellen Einflussfaktoren auszugehen. In ihrer Untersuchung zwischen Juli 2005 und Januar 2007 in Bern und Basel untersuchten die Wissenschaftler, ob im Zusammenhang mit chirurgischen Eingriffen eine Ausweitung der Hygienemaßnahmen im Vergleich zu den üblichen Standardbedingungen die Inzidenz postoperativer Wundinfektionen senken kann. Darüber hinaus wurde gleichzeitig untersucht, ob das Verhalten der Mitglieder des OP-Teams beziehungsweise deren Mangel an Disziplin während der Operationen einen Einfluss auf die Inzidenz von POWI hat. Die Disziplin der Mitglieder des jeweiligen OP-Teams in beiden Untersuchungsgruppen (Standardbedingungen vs. erweiterte antiseptische Maßnahmen) wurde durch geschultes Pflegepersonal fortgesetzt beobachtet und mit einem standardisierten Erhebungsboden erfasst (siehe Tab. 1 auf Seite ##).
Die routinemäßige Vorbereitung der Patienten in beiden Studiengruppen verlief gleichermaßen. So erfolgte die Haarkürzung jeweils unmittelbar vor dem Eingriff mittels eines elektrischen Haarschneidegerätes (Clipper); die Hautdesinfektion wurde mit einer auf PVP-Jod basierenden Desinfektionsmittellösung durchgeführt, in indizierten Fällen erfolgte die präoperative Gabe der antibiotischen Prophylaxe zur gleichen Zeit. In allen Fällen wurden sterile Einweg-OP-Abdecktücher eingesetzt. Im OP-Saal trugen alle Anwesenden währende der Eingriffe Hauben und Mund-Nasen-Schutz (MNS). Darüber hinaus wurde darauf geachtet, dass die Körpertemperatur der Patienten jeweils 36,5° bis 37,0°C betrug. Der Hautverschluss erfolgte nach der jeweiligen Vorliebe des Chirurgen. Subkutannähte wurden generell nicht gesetzt.
Unter den Standardbedingungen der OP-Abteilung wurden je nach Situation ein oder zwei Paar Handschuhe getragen; ein Wechsel erfolgte nur bei Bedarf. Weder die Patienenabdeckungen noch die Instrumente wurden während der Eingriffe routinemäßig ausgewechselt. Spülungen des Bauchraumes und/oder des Subkutangewebes erfolgten lediglich nach Maßgabe des Operateurs.
Beim erweiterten Hygieneregime wurden zusätzlich folgende Maßnahmen durchgeführt:
Alle Chirurgen trugen neben den MNS, Hauben, die sowohl Ohren sowie Halsbereich vollständig bedeckten.
Alle Chirurgen trugen zwei paar Handschuhe übereinander.
Der Wechsel des oberen Handschuhpaares erfolgte jeweils nach Anastomosen, nach einer Tragezeit von zwei Stunden und nach Verschluss der abdominalen Faszie.
Neben den üblichen sterilen Abdecktüchern wurden jodimprägnierte Inzisionsfolien über den nicht abgedeckten Hautarealen des OP-Gebietes aufgeklebt.
Das chirurgische Instrumentarium wurde nach jeder Anastomose durch neue sterile Instrumente ersetzt.
Zum Operationsende wurde das Abdomen mit mindestens fünf Litern Ringerlösung gespült.
Vor dem Abdominalverschluss wurden die Abdecktücher um das Operationsgebiet durch neue ersetzt und die Subkutanregion mit einem Liter Ringerlösung gespült.
Die Zuteilung der in die Studie eingeschlossenen Patienten zur jeweiligen Gruppe erfolgte nach dem Zufallsprinzip, so dass die Zusammensetzung sowie die Bedingungen beider Gruppen gleich waren.Die chirurgischen Eingriffe umfassten eine Vielzahl vornehmlich viszeraler oder gastrointestinaler (endokrinologische, obere gastrointestinale, hepatobiliäre kolorektale) Operationen sowie die Transplantationschirurgie. Im Anschluss wurden von den 1.032 Patienten 961 bis zum einschließlich 30. postoperativen Tag auf mögliche operationsbedingte Wundinfektionen durch unabhängige Untersucher nachverfolgt. Für die Erhebung und Einteilung der POWI wurden die Kriterien der Centers for Disease Control and Prevention (CDC) zu Grunde gelegt.
Es zeigten sich folgende Ergebnisse:
Die Rate der POWI beider Gruppen unterschied sich nicht.
Sie betrug in der Gruppe mit den Standardbedingungen 14 Prozent und in der Gruppe mit den erweiterten Hygienemaßnahmen 15 Prozent.
Die meisten POWI waren - wie zu erwarten - oberflächlicher Natur. Patientenbezogene Risikofaktoren, wie beispielsweise eine Grunderkrankung oder Komorbidität mit Diabetes mellitus, chronisch-obstruktiven pulmonalen Erkrankung (COPD) oder Immunsuppressionen waren in der Studie nicht mit einer erhöhten Wundinfektionsrate assoziiert.
Die multivariate Analyse ergab allerdings, dass folgende Patientencharakteristika einen signifikanten Einfluss auf die Rate der POWI haben:
Dauer der Operation von mehr als Stunden,
Übergewicht mit einem BMI von über 30
Intestinale Anastomosen

Mangel an Disziplin im OP –Saal während der Eingriffe.
Die Faktoren, die diesen Mangel an Disziplin kennzeichneten, waren:
Lärm/Unruhe im Operationssaal während der Eingriffe
Anwesenheit von einem oder zwei zusätzlichen Personen/Beobachtern während der OP
Schichtwechsel beim OP-Team während des Eingriffes
Den erfahrenen Chirurgen dürfte der Zusammenhang einer höheren postoperativen Infektionsrate mit den zuvor genannten Faktoren nicht weiter überraschen. Es hat sich gezeigt, dass Operationen deren Dauer oberhalb der 75. Perzentile der üblicherweise benötigten Zeit lagen auch mit einem erhöhten postoperativen Infektionsrisiko assoziiert waren – in der Studie um das 7,5-Fache. Obgleich Mangel an Disziplin und Dauer des Eingriffes als unabhängige Faktoren identifiziert werden konnten, ist eine gegenseitige Beeinflussung nicht auszuschließen. Im Gegenteil scheint es naheliegend, dass fehlende Aufmerksamkeit, Unterhaltungen und andere (das konzentrierte Arbeiten beeinträchtigende) Störungen die Dauer des Eingriffes erhöhen können.
Die Ergebnisse dieser Studie werden den Autoren zufolge durch Resultate ähnlich gearteter Studien bestätigt, die den Mangel an Disziplin bei chirurgischen Eingriffen nicht nur mit einer erhöhten Inzidenz an postoperativen Wundinfektionen, sondern auch mit weiteren Komplikationen assoziiert sahen. So ist es ein Gebot der Ethik und Patientenfürsorge, dass im Operationssaal maximal konzentriert und diszipliniert gearbeitet wird. Nicht ohne Grund wird eine Operation vielfach mit einem Langstreckenflug verglichen, und so müssen auch die Ansprüche an die Aufmerksamkeit der Operateure mit der von Piloten bei der Vorbereitung, Durchführung und Beendigung von Langstreckenflügen eingeforderten Konzentration gleichgesetzt werden. Ähnlich wie dort wird von Haynes und Kollegen die Implementierung einer Checkliste für die chirurgische Routine eingefordert. In einer Untersuchung konnten die Wissenschaftler die signifikante Reduktion von Komplikationen durch die Einführung einer OP-Checkliste nachweisen; konkret konnte die Studie zeigen, dass mit ihrer Einführung die Rate der Todesfälle von 1,5 auf 0,8 Prozent und die Baseline der Komplikationen bei stationären Patienten, die vor Einführung bei 11,0 Prozent lag, auf 7 Prozent gesenkt werden konnte (Haynes AB, et all, A Surgical Savety Checklist to Reduce Mortality in a Global Population. N Engl J Med 2009, 360:2372-2375).
Alle Bemühungen, die Rate an Komplikationen und POWI zu senken, unterstützen das weltweite Bestreben der WHO und ihr Programm der World Alliance for Patient Safety (World Alliance for Patient Safety. WHO guidelines for safe surgery. Geneva: World Health Organization, 2008), die zu mehr Patientensicherheit in der medizinischen Versorgung beitragen will.
 

Autor: Dr. Ernst Tabori, Beratungszentrum für Hygiene des Universitätsklinikums Freiburg BZH GmbH
 
 
Quelle: Chirurgen Magazin 44 (Ausgabe 2.2010, April/Mai 2010)
 

Di. 11.05.2010