Die Kreuzbänder zählen zu den kräftigsten Bändern des menschlichen Körpers und sind die zentralen Stabilisatoren des Kniegelenkes. Dennoch sind die Probleme des vorderen und hinteren Kreuzbandersatzes nicht umfassend gelöst. Teil 1: Epidemiologie, Historie, Anamnese, Diagnostik und VKB-Plastik.

Der Bewegungsablauf des Kniegelenkes ist komplex. Es führt eine Roll-Gleitbewegung aus, die auch experimentell schwer nachzuvollziehen ist. Verletzungen des Kniegelenkes mit Störungen im biomechanischen Gleichgewicht können zu Verlust oder Einschränkung der allgemeinen Funktion, der Sportfähigkeit und der Lebensqualität führen. In den vergangenen Jahren sind neue Behandlungstrends, besonders die Doppelkanaltechnik hinzugekommen. Es gibt noch keine eindeutigen Untersuchungen, die zeigen, dass diese Technik bessere Ergebnisse als die Einkanaltechnik liefert.
Anatomische Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes Man versucht aber, die Anatomie der Bündel des vorderen Kreuzbandes (VKB) identisch zu reproduzieren. Ziel ist es, das Knie langfristig immer besser zu rekonstruieren und zu erhalten.

Auch die Entwicklung von Knieinstabilität und Gonarthrose sind in der Literatur noch nicht eindeutig geklärt, es fehlen eindeutige vergleichende Studien, wie Strobel [1] ausführt: „Das Argument oder der Wunsch, mit einer VKB-Rekonstruktion Knorpelschäden oder die Arthrose zu verhindern sind, konnte bisher durch keine wissenschaftliche Studie belegt werden. […] Ein Patient mit einem instabilen Kniegelenk belastet sein Gelenk völlig anders als einer mit einem stabilen Kniegelenk. Daher sind zwar die Behandlungsparameter vergleichbar, das patientenspezifische Aktivitätsniveau unterscheidet sich aber erheblich. […]“

Epidemiologie von Kreuzbandverletzungen
Kreuzbandverletzungen und vor allem deren Nichtbeachtung verursachen hohe volkswirtschaftliche Kosten. Häufigste Verletzungsursache sind Sportverletzungen. Schätzungen zufolge ereignen sich in Deutschland jährlich etwa 170.000 Sportunfälle mit Kniebeteiligung, daraus ergibt sich rund eine Kreuzbandplastik pro 1.000 Einwohner. Zudem sind hormonelle Risikofaktoren als verletzungsrelevante Faktoren bekannt. Bekannt ist auch, dass Frauen ein anderes Sprungverhalten haben als Männer. Sie landen beim Sprung mit stärker gestreckten Kniegelenken als Männer. Dies kann bei enger „gotischer“ Notch noch bei abrupter Quadrizepskontraktion eine Dekapitation des VKB am Dach der Notch bewirken kann. Myar et al. [5] zeigten, dass eine erhöhte passive anteroposteriore Schubladenbewegung und eine vermehrte passive Hyperextendierbarkeit des weiblichen Kniegelenkes ein erhöhtes Verletzungsrisiko für das VKB bergen. Durch vermehrten Breitensport, Kontaktsportarten und Rasanzsportarten – zum Teil ohne genügendes Training und Protektion – sind vermehrt Kreuzbandverletzungen und vor allem Begleitschäden auf dem Vormarsch.

Historie: Erste Erwähnung um 3000 vor Christus
Kreuzbänder wurden zum ersten Mal etwa im Jahre 3000 vor Christi auf einer ägyptischen Papyrusrolle erwähnt, deren Inhalt sich mit der Anatomie des Kniegelenkes auseinandersetzt, ohne dass der oder die Autoren bekannt sind [4].Bereits Hippokrates wusste, das Rupturen des Kniebandapparates zu einer Verschiebung der Gelenkpartner und damit zu einer Instabilität führen. Die komplizierte Biomechanik des Kniegelenkes mit seinem von den Kreuzbändern kontrollierten Roll-Gleitmechanismus wurde erstmals 1836 von den Gebrüdern Weber beschrieben [aus 4], auch, dass die Kreuzbandbündel in verschiedenen Winkelstellungen des Kniegelenkes unterschiedliche Spannung aufweisen. 1853 erkannte Meyer die komplizierte Kinematik des Kniegelenkes, als er die mit der endphasigen Streckung gekoppelte Außenrotation des Tibiakopfes, die sogenannte Schlussrotation des Unterschenkels beschrieb. 1845 veröffentlichte Bonnet eine Arbeit, in der er erste Leichenstudien über den Mechanismus der zu Verletzungen des Bandapparates des Kniegelenkes beschrieb.
Dieser hatte außerdem beobachtet, dass VKB-Läsionen wesentlich häufiger auftreten als vermutet, dass das Band meist am Oberschenkel in der Nähe des Ursprungs abreißt, dass das Unfallereignis von einem laut krachenden Geräusch begleitet wird und dass das Trauma meist mit einem Bluterguss im Gelenk einhergeht.

Lachmann-Test basiert auf Erkenntnissen von 1875
Erstmals 1875 beschrieb der griechischen Arzt Noulis eine Untersuchungsmethode in fast Streckstellung des Kniegelenkes, mit der man den Riss des VKB nachweisen konnte. Diese Methode wurde 1976 von Tork und seinen Mitarbeitern aufgegriffen, die den Test nach ihrem Lehrer als Lachmann-Test benannten. Dieser Test in Strecknähe des Kniegelenkes gilt heute weltweit als signifikantes Zeichen einer VKB-Verletzung. Die erste gründliche Beschreibung der klinischen Symptome einer frischen vorderen Kreuzbandruptur erfolgte durch den französischen Chirurgen und Gynäkologen Hingot aus dem Jahre 1879 [aus 4]. Operative Maßnahmen an den Kreuzbändern sind seit etwa 90 Jahren bekannt. Der erste VKB-Ersatz mit einem freien Sehnenstreifen stammt aus einer Publikation aus St. Petersburg von 1914. Noch bis in die 1970-er Jahre waren Operationen zur Wiederherstellung der Funktion eines Kreuzbandes selten, oft wurde konservativ mit Gips oder Schiene-Hülsenapparaten behandelt. Der Durchbruch in der Kreuzbandchirurgie gelang dem Rostocker Chirurgen Brückner, der in den 1980-er Jahren die Brückner-Plastik mit gestieltem Ligamentum patellae einführte. Danach schritt die Entwicklung der Kreuzbandchirurgie bis zu den heutigen minimal invasiven Techniken und den Weichteiltransplantaten ständig voran.

Was ist beim Patienten mit Knieverletzung zu beachten?
Die gründliche Anamnese muss Vorschäden, Vorbeschwerden und frühere Unfälle erfassen. Der Kraftfluss muss, soweit es möglich ist, eruiert werden. Wir wissen, dass Rotationstraumen bei entsprechender Intensität VKB- und Nebenverletzungen verursachen können. Starke Valgisationstraumen, Hyperextensionsmechanismen und Außenrotations-Flexions-Valgisations-Mechanismen oder Flexions-Innenrotations-Varisationsmechanismen können VKB-Verletzungen zur Folge haben. Doch auch Bagatellverletzungen, das Hängenbleiben mit dem Fuß und vor allem der abrupte Richtungswechsel des Fußballers bei fixiertem Unterschenkel können zur VKB-Verletzung führen. Ich lasse den Patienten im Wartezimmer nach seiner Anmeldung und vor der ärztlichen Untersuchung den Unfallhergang eigenhändig aufschreiben. Seine Angaben muss der Patient durch Unterschrift dokumentieren. Schon in dieser Phase muss sich der Arzt über die sportliche und berufliche Aktivität des Patienten informieren. Dabei muss er das Alter, die Kooperationsfähigkeit und die Erwartungen des Patienten berücksichtigen und Begleiterkrankungen erfassen. Den unkooperativen Patienten sollte man eher nicht operieren, wohingegen das Lebensalter eine untergeordnete Bedeutung für die Kreuzbandoperation hat.

Subjektive und objektive Symptome einer Verletzung
Bei der akuten Läsion berichtet der Patient über sofortige Schmerzen, funktio laesa, Streck-Beugehemmung und Schwellung des Gelenkes. Viele Patienten berichten auch über ein Krachen oder einem Knall im Gelenk. Patienten mit gestörtem Roll-Gleitmechanismus berichten häufig über subjektive Instabilität, Haltlosigkeit und Unsicherheitl bei kreuzbandbelastenden Tätigkeiten. Eine objektivere Antwort zur Stabilität des Gelenkes wird man wohl er auf die Frage „Können Sie sich auf Ihr Gelenk verlassen?“ bekommen. Desweiteren stehen Schmerz- und Reizzustände, gegebenenfalls Gelenkblockierungen im Vordergrund. Oft stehen Hinterhornläsionen der Menisken und Knorpelreaktionen im Vordergrund, da bei der Instabilität ständig das Kondylenmassiv an den Hinterhörnern der Menisken abgebremst wird. Dies führt zur allmählichen Zerstörung dieser Strukturen bis hin zu Hinterhornrampenläsion der Menisken.
Desweiteren muss man nach Kollateralkrankheiten am Stützapparat, nach Stoffwechselkrankheiten wie Gicht, Diabetes mellitus, auch nach Krankheiten des rheumatischen Formenkreises, nach Psoriasis vulgaris und nach Infektionen fragen.

Klinische und bildgebende Diagnostik des Knies
Die Untersuchung sollte immer am beinentkleideten Patienten beginnen. Man begutachtet das Gangbild, das gesunde Knie, die Muskulatur, die Hüften und die Wirbelsäule. Erst dann wird das verletzte Knie subtil und in Ruhe untersucht. Die einschlägigen klinischen Tests, vor allem Lachmann-Test, Pivot-Shift-Test und andere werden im Seitenvergleich ausgeführt. Das hintere Kreuzband (HKB) wird subtil geprüft, ebenso wird eine eventuell pathologische Außenrotation des Unterschenkels als Indiz einer posterolateralen Instabilität erfasst. Bei positivem Lachmann Test mit festem Anschlag muss eine Verletzung des HKB erwogen werden. Besonders wichtig ist, dass die Seitenbänder in Beugung von 20 Grad und in Streckstellung des Gelenkes geprüft werden, denn Instabilitäten der Seitenbänder in Streckstellung des Kniegelenkes sind immer ein Indiz für mögliche Kreuzbandverletzungen.

Röntgen im Liegen und möglichst auch im Stehen
Auf die klinische Untersuchung folgt immer eine Röntgenuntersuchung des Gelenkes im Liegen, möglichst auch im Stehen, gegebenenfalls auch in Spezialprojektionen. Ziel ist der Frakturausschluss, die Sicherung von schattengebenden Fragmenten im Gelenk und knöchernen Bandausrissen sowie eine Eischätzung des Arthrosegrades.
Seit 1993 entdeckte ich dadurch bei sieben jugendlichen Patienten Osteosarkome in Knienähe, die dann sofort einer zielgerichteten hochspezialisierten Therapie zugeführt wurden. Zur Klassifizierung der Instabilität und beim Verdacht bei klinisch nicht klaren Fällen werden Stressaufnahmen mit dem Telos-Haltegerät unter standardisierter Belastung auch des gesunden Gelenkes ausgeführt (siehe Abb. 1). Von einer VKB-Verletzung oder -Insuffizienz darf man erst sprechen, wenn eine hintere Kreuzbandläsion mit Sicherheit ausgeschlossen ist [6,1]. Aus diesem Grund führe ich bei geringstem Verdacht auf eine hintere Kreuzbandverletzung fast standardmäßig eine Stressradiographie des HKB durch. Dies schützt vor falscher Therapiestrategie mit fatalen Konsequenzen. Erst jetzt ist bei weiterer Fragestellung die Indikation für die Magnetresonanztomographie (MRT) gegeben. Die MRT besitzt in der Diagnostik von Kreuzbandverletzungen zweifellos einen hohen Stellenwert. Sie sichert Begleitverletzungen, vor allem am Knorpel und an den Menisken, so auch die „bone bruises“.

Viele Patienten fordern MRT als Screening-Untersuchung
Die MRT muss im Liegen angefertigt werden und liefert eine morphologische Diagnose ohne Aussage zur Gelenkfunktion. Viele Patienten fordern die MRT und erwarten, dass sie als Screening-Untersuchung vor der klinischen subtilen Prüfung und vor einer Röntgenuntersuchung in Auftrag gegeben wird. Dem muss man widersprechen, denn eine MRT muss klar indiziert sein. Die Diagnosen Kniedistorsion oder Kniekontusion sind lediglich Arbeitsdiagnosen, hinter denen sich immer morphologische Schäden der Gelenkstrukturen verbergen, die es abzuklären und zu therapieren gilt. Eine diagnostische Arthroskopie besonders zur Behandlung des postoperativen Hämarthros sollte nicht stattfinden. Dieser resorbiert sich unter konservativer Therapie und Entlastung. Im Hämarthros sind Wachstumsfaktoren vorhanden, die auch zur Spontanheilung von Meniskusrissen beitragen. Reseziert man ein gerissenes VKB, entledigt man sich einer wertvollen späteren Orientierungshilfe für den tibialen Tunnel im Rahmen einer Ersatzoperation. In tibialen Restfasern können noch Rezeptoren vorhanden sein, die für die Propriorezeption wichtig sind. Eine unnötige Operation kann eine Hoffafibrose mit anhaltenden Gelenkstörungen auslösen. Oft habe ich in Operationsberichten von „vorbereitenden Maßnahmen“ und von „vorbereitender Notchplastik“ gelesen. Man nimmt dabei allgemeine chirurgische und Narkoserisiken in Kauf. In dieser Phase ist kommerzielles Denken aber fehl am Platz.
Eine diagnostische Arthroskopie ist bei speziellen Fragestellungen im Rahmen der Therapie chronischer Instabilitäten angezeigt, sollte aber dann gleich in eine therapeutische Arthroskopie überleiten.Weitere Zusatzuntersuchungen wie Szintigrafie, Arteriografie sind speziellen Fragestellungen vorbehalten.

Planung und Durchführung des operativen Eingriffs
Ein umfassendes Aufklärungsgespräch mit dem Operateur persönlich und in gebührendem Abstand zur Operation ist unabdingbar. Ich verwende meinen eigenen Aufklärungbogen, der alle therapeutischen Optionen umfasst und mögliche Komplikationen umfassend und verständlich darstellt. Am Ende entscheidet der Patient über den Zeitpunkt der Operation und auch die Transplantatwahl. Lange Zeit galt es als Goldstandard, besonders bei akuter Verletzung sofort oder innerhalb von sechs Wochen zu operieren. Dies kann allerdings eine Arthrofibrose und Hoffafibrose heraufbeschwören. Heute müssen Patienten auch hinsichtlich des Erhaltes ihres Arbeitsplatzes genau planen. Dies beeinflusst die Wahl des Operationszeitpunktes und der OP-Methode. Die VKB-Plastik sollte heute vornehmlich als arthroskopische Operation ausgeführt werden. Große Gelenkeröffnungen erfolgen nur bei Sonderindikationen. Dafür stehen uns heute folgende Transplantate zur Verfügung:

Ein sehr modernes Verfahren ist die Hybridfixation des Transplantats. Man nutzt hier die Vorteile verschiedener Systeme und reduziert deren Nachteile. Favorisiert man eine anatomische Transplantatverankerung, erfolgt die Verankerung des Transplantates gelenknah, etwa mit bioresorbierbaren Schrauben. Die periphere Verankerung dient als zweite Sicherung, die eine Tunnelerweiterung und auch den Bungee-Effektes reduziert.

Exakte Tunnelpositionierung in der Kreuzbandchirurgie
Von eminenter Bedeutung ist die exakte Tunnelpositionierung in beiden Ebenen des Raumes. In der seitlichen Ebene ist eine Fixierung des Transplantates femoral sehr weit dorsal in Region vier nötig. Tibial muss möglichst in Region 2-3 inseriert werden. Ansonsten ist eine Transplantatversagen durch Überlastung und das Notchimpingement vorprogrammiert. Notchplastiken werden nur sehr selten durchgeführt. In der anterior-posterioren (a.p.) Ebene sollte beim rechten Knie der Tunnel bei 10:00 Uhr und beim linken Knie bei 14:00 Uhr liegen. Diese Position sichert Rotationsstabilität, die vom posterolateralen Bündel des intakten VKB gesichert wird. Die steile, hohe Fixation des Transplantates sichert nur die a. p. Translation, nicht aber die Rotationskomponente des Gelenkes. Die Doppelbündeltechnik versucht diese anatomische Gegebenheit nachzuvollziehen und zu realisieren. Bei der Transplantatfixation ist die Tibia das größere Problem. Die oft sehr weiche Spongiosa erschwert bei vielen Fixationstechniken die primäre stabile Sofortfixation, knöcherne Einheilung und Tunnelerweiterung werden.

Eigene Ergebnisse aus den Jahren 1993 bis 2009
Zwischen 1993 und 2009 habe ich 4.857 VKB-Rekonstruktionen durchgeführt, davon waren 3.935 Erstersatzoperationen. In 922 (rund 19 Prozent) Fällen waren Revisions-Wechseloperationen wegen Transplantatversagen nötig. Diese Zahl ist seit Jahren konstant, denn diese Patienten kommen gezielt und wollen therapiert werden.
Bis 1998 verwendete ich grundsätzlich das Lig. patellae als Transplantat. Nach Empfehlungen von Eichhorn und Strobel wechselte ich zu Weichteiltransplantaten, denn Untersuchungen zeigten, dass Lig. patellae trotz perfekter Stabilisierung Beschwerden bereiten können [10]. Es ist bei mir an Platz zwei gerückt und speziellen Indikationen vorbehalten, vor allem Revisionsoperstionen. Kunstbänder habe ich nie eingesetzt. Insgesamt nutzte ich folgende Transplantate:
   • Ligamentum patellae n = 789
   • Semitendinosussehne n = 924
   • Semitendinosus- und Gracilissehne n = 2.670
   • Quadrizepssehne ohne patellaren Knochendübel n = 297
   • Quadrizepssehne mit patellaren Knochendübel n = 38
   • Fascia lata n = 31

Bei Teilläsionen, besonders femoral und bei genügend Gewebe, führte ich in 311 Fällen Narbeninduktionen als Tissue-Response-Technik aus. Diese Fälle werden länger nachbeobachtet und geführt. In 71 Fällen (23%) erfolgte innerhalb von fünf Jahren ein Wechsel zu einem Weichteiltransplantat.
Bei Kindern führte ich im genannten Zeitraum 77 VKB-Rekonstruktionen mit Weichteiltransplantaten aus. Bei sechs jungen Kindern wurde die interligamentäre Ruptur geklebt. Sie werden langfristig im Einvernehmen mit den Eltern nachbeobachtet. Bei einem Kind war nach drei Jahren nach Klebung ein Wechsel zu Semitendinosussehne nötig.

Wachstumsstörungen bei Kindern sind vermeidbar
Kindliche VKB-Rupturen sollten operativ versorgt werden, denn das Risiko der Meniskuszerstörung – vor allem des Außenmeniskus und frühzeitige irreparable Knorpelschäden – ist größer als vermutete Wachstumsstörungen mit Genu varum oder Genu valgum infolge des Überbohrens der Wachstumsfugen.
Wenn man sich an die Regel hält, die Bohrtunnel exakt zu platzieren, diese nicht allzu weit anzulegen und kein Fremdmaterial einschließlich Knochenblöcke in die Wachstumsfuge einzubringen, dann ist eine gute, nicht wachstumsstörende Einheilung des Transplantates möglich. Ich fixiere grundsätzlich peripher femoral mit Endotrack und tibial peripher mit Suture Disc.

Transplantate scheinen bei Kindern mitzuwachsen
Die Kinder erhalten postoperativ eine Orthese zum Schutz des Transplantates und eine Sportbefreiung für ein Jahr. Sie werden in Absprache mit den Eltern langfristig kontrolliert. Bei Einhaltung der Operationskriterien scheinen die Transplantate mitzuwachsen. Vier Transplantate wurden infolge von Fußball-Traumata inzwischen gewechselt (Semitendinosus von kontralateral und Quadrizepssehne). Diese Vorgehensweise entspricht den Empfehlungen der Literatur [1,9]. Von den Lig. patellae-Transplantaten fixierte ich etwa 50 Prozent mit Metallinterferenzschrauben und 50 Prozent in All-Press-Fit-Technik. Bei den Weichteiltransplantaten habe ich die Fixation mit Cross Pins und Transfixsystemen verlassen, da mir die Fixation femoral zu unsicher oder auch zu rigide ist. Tibial sah ich Transplantatlockerungen oder ein Wandern der Pins in die Weichteile mit schweren vorderen Knieschmerzsyndromen. Ich beobachtete besonders beim Transfixsystem Implantatbrüche, massive Tunnelerweiterungen femoral sowie biomechanische Probleme. Bei diesen Systemen gerät man oft in eine High-Noon-Position, die biomechanisch ungünstig ist und eine Wechseloperation erfordert. Ich verankere die Weichteiltransplantate in Hybridtechnik in anatomischer Positionierung. Die Fixation erfolgt gelenkfern und gelenknah. Zur gelenknahen Fixation verwende ich bioresorbierbare Interferenzschrauben. Am tibialen Tunnel präpariere ich besonders sorgfältig.

Neben dem Kompressionseffekt der Megafixschraube auf das Transplantat führe ich in den Tunnel noch Reste von Knochenmaterial und ein Hämostyptikum ein und verschließe das Periost mit Weichteilen mittels einer Tabaksbeutelnaht über dem Disc. Hierdurch scheint der Blood-Clot besser im Tunnel zu verbleiben und zusätzlich wirkt im Sinne eines Tissue-Response-Mechanismus. Ich beobachte ein schnelles knöchernes Einheilen des Transplantates (siehe Abb. 2). Frisch operierte Kniegelenke stelle ich für zwölf Tage bis zur Fadenentfernung mit einer Schiene in 20 Grad Beugung ruhig. Nach Fadenentfernung am 12. postoperativen Tag wird die Orthese in limitierter Freigabe der Beweglichkeit individuell für den Patienten angelegt und das Transplantat geschützt. Wir setzen keine Motorschiene ein und vermeiden eine forcierte Streckung.
Die Belastungsfreigabe erfolgt individuell. Die Rehabilitation findet im angeschlossenen Rehazentrum frühestens vier Woche postoperativ statt. Bis dahin erfolgen milde Physiotherapie, manuelle Lymphdrainage und Elektrostimulation der Muskulatur. Eine Patellamobilisierung erscheint mir obligat.

Intraoperativer Bildwandler bei Unklarheiten
Ich behandele die Patienten persönlich nach. Unter diesen Bedingungen konnte ich das Problem der Tunnelerweiterung minimieren. Ich positioniere den femoralen Tunnel grundsätzlich in Region 4 im seitlichen Strahlengang und über eine anteromediale Porta mit Zielrichtung 10:00 Uhr am rechten und 14:00 Uhr am linken Knie. Bei Unklarheiten wird intraoperativ der Bildwandler eingesetzt und nach der Quadrantenmethode von Bernard und Hertel [15] navigiert. Der zusätzliche Zeitaufwand ist minimal und darf keine Rolle spielen. Ich stelle mir die tibiale Insertion immer durch Schwenken der Optik in 12:00 Uhr-Position dar und führe vor der Transplantatverankerung einen Impingementtest in maximaler Kniestreckung aus. Dazu führe ich einen Tunneldilatator ein.Ganz wichtig ist die Beachtung von Begleitschäden im Gelenk. Dies betrifft vor allem Meniskus- und Knorpelverletzungen sowie weitere Bandverletzungen. Ich führte bei 4.857 VKB-Operationen in 3.987 Fällen Zusatzeingriffe aus, möglichst in gleicher Sitzung und ansonsten zweizeitig. Der Meniskuserhalt hat den Vorrang vor der -resektion. Bei Kreuzbandverletzungen wurde auch bei gravierenden Problemen zweizeitig operiert.

Größere Eingriffe zusammen mit der VKB-Plastik
In 48 Fällen erfolgte eine hohe tibiale Umstellungsosteotomie mit Tomofix, in 56 Fällen wurde mit Hemiprothese oder Hemi-CAP von 2 Med kombiniert (siehe Abb. 3), in 174 Fällen erfolgten knorpelerhaltende Maßnahmen von Mikrofrakturtechnik als Tissue-Response-Verfahren, OATS und autologer Chondrozytentransplantation oder Versorgung mit Geistlich-Membran und Mikrofracture-Technik. In 11 Fällen wurde vor dem VKB-Ersatz eine HKB-Plastik als zweizeitige Operation durchgeführt. Bei zwei Patienten erfolgte die simultane VKB- und HKB-Plastik. In 49 Fällen wurde die VKB-Plastik bei lateraler Instabilität mit posterolateraler Stabilisierung in modifizierter Larsen-Technik nach Strobel kombiniert. Die Ergebnisse sind sehr gut. Seit 2007 führte ich 69 VKB-Plastiken mit Weichteiltransplantaten in der Press-Fit-Technik nach Felmet aus. Das Verfahren erfordert spezielles Instrumentarium, ist sehr anspruchsvoll und für den Anfänger nicht zu empfehlen. Es birgt vor allem tibial Gefahren. Bei femoralen Probleme kann man mit einer bioresorbierbaren Schraube Abhilfe schaffen. Es gibt aber Patienten, die Fremdimplantate im Gelenk grundsätzlich ablehnen.

Anatomie ist oft anders als Vorstellung des Operateurs
Seit 2008 führte ich 41 Doppelbündelrekonstruktionen nach Petersen und Zantop [8] aus. Die Technik ist anspruchsvoll und trainingsbedürftig. Wenn man femoral über eine anteromediale Porta bohrt, ist der Unterschied zur Einbündeltechnik nicht groß. Tibial muss man sich von der Vorstellung der Insertion vor den HKB lösen, denn die Anatomie unterscheidet sich von der Vorstellung des Operateurs. Derzeit ist nur die periphere Transplantatverankerung technisch möglich. Die Bohrkanäle liegen jeweils zwischen 4 bis 6 mm. Grundsätzlich verwende ich die Semitendinosussehne für das anteromediale Bündel und die Gracilissehne für das posterolaterale Bündel. Ich nehme diese Sehnenanteile, damit ich maximalen Sehnen-Knochenkontakt habe. Soweit machbar, führe ich gelenknah in die Bohrkanäle einen Knochenchip aus der Notch oder aus der Tibia in die Tunnel ein, um sie zum Gelenk hin möglichst abzudichten. Ausspülungen der Dübel habe ich nicht beobachtet. Die Patienten werden wie nach Einbündeltechnik nachbehandelt.

Rekonstruktion isolierter Bündel bei Teilverletzungen
Bisher beobachtete ich keine Insuffizienz der Transplantate. In elf Fällen sah ich mäßige birnenförmige Tunnelerweiterungen. Bisher wurde kein Patient nacharthroskopiert.
Längst führe ich bei Teilverletzungen isolierte Bündelrekonstruktionen aus, wenn etwa nicht mehr genügend Material für eine Narbeninduktion vorhanden ist. Ich handele nach dem Motto: „Erhalte, was zu erhalten ist.“ Die Ergebnisse sind gut.

Teil 2 im nächsten Heft: Fehler bei VKB-Plastik, HKB-Plastik, Kasuistik

Autor: Dr. Ullrich Gebhardt, Chirurgisch-Unfallchirurgische Gemeinschaftspraxis Bautzen, Ambulantes Gelenkoperationszentrum Oberlausitz
 

Mo. 21.06.2010