Die differenzierte Therapie symptomatischer Supraspinatussehnenrupturen liefert sehr gute funktionelle Ergebnisse. Aufgrund des besseren postoperativen Schmerzmanagements sowie einer frühzeitigen Physiotherapie sollten Rotatorenmanschettenrekonstruktionen weiterhin stationär erfolgen.

Pathologien der Rotatorenmanschette gehören zu den häufigsten Erkrankungen am Schultergelenk und haben eine große epidemiologische und ökonomische Bedeutung. 30 bis 70 Prozent aller in Großbritannien behandelten Schulterprobleme resultierten aus Rotatorenmanschettenläsionen. Der am häufigsten betroffene Muskel ist der M. supraspinatus (SSP). Epidemiologische Risikofaktoren wie monotone repetitive Belastungen, Nikotinabusus oder Vaskularisationsstörungen im Alter wurden beschrieben. Die Impingement-Theorie nach Neer konnte als ursächlich bewiesen werden.

Klinische und radiologische Basisdiagnostik
Patienten mit symptomatischer SSP-Läsion schildern als typische Symptome Bewegungs- und Belastungsschmerzen sowie eine Kraftminderung bei der Armabduktion. Nicht selten werden Ruheschmerzen beim Liegen auf der betroffenen Seite beschrieben. Pathologische isometrische Tests im Seitenvergleich (Starter-Test und 90°-Supraspinatustest nach Jobe) geben bei der klinischen Untersuchung gezielte Hinweise. Die radiologische Basisdiagnostik bildet das Schulterquartett bestehend aus True a.p.-, axialer, Rockwood- und Outlet view -Aufnahme. Hier werden Gelenkzentrierung, akromiohumeraler Abstand, Akromionform nach Bigliani sowie begleitende Arthrosezeichen am Glenohumeral- und Akromioklavikulargelenk beurteilt.

Für die Darstellung der Rotatorenmanschette stehen prinzipiell zwei diagnostische Verfahren zur Verfügung: die Sonographie und die Magnetresonanztomographie (MRT). Die Sonographie ist kostengünstiger, jedoch sehr von der Erfahrung des Untersuchers abhängig. Prognostisch wesentliche Parameter wie die fettige Degeneration und der Atrophiegrad der Rotatorenmanschette können nicht präzise beurteilt werden. Aus diesem Grund ist der MRT der Vorzug zu geben. Hier ist auf eine weit genug nach medial reichende Schichtung zu achten, die das knöcherne „Y“ der Skapula in der saggitalen Ebene komplett abbildet. Dies ist die Schlüsselebene für die Klassifikation der fettigen Degeneration und des Atrophiegrades. Die MRT erlaubt die Klassifikation der Läsionen nach Partial- und Komplettruptur, Rupturgröße sowie Retraktionsgrad (vgl. Tab. 1).
 

Therapieoptionen
Nicht alle Rotatorenmanschettenrupturen sind symptomatisch und damit therapiebedürftig. Die Zahl asymptomatischer Rotatorenmanschettenläsionen ist insbesondere bei über 60-Jährigen hoch. In dieser Altersgruppe wurden bei asymptomatischen Probanden sonographisch in über 55 Prozent und kernspintomographisch in 28 Prozent komplette RM-Rupturen nachgewiesen [Sher et al. 1995].

Konservativ oder operativ?
Die Operationsindikation resultiert aus einer symptomatischen Läsion (vgl. Tab. 2). Nach konservativer Therapie wurden hier unbefriedigende Ergebnisse mit fortschreitender Dezentrierung und Glenohumeralarthrose beschrieben.
 

Ein konservativer Therapieversuch kann nur bei irreparablen Rupturen der Rotatorenmanschettenmassen alter Patienten erwogen werden. Hier führte ein kontrolliertes physiotherapeutisches Deltoideus-Training zu einer relevanten Verbesserung der Schulterfunktion [Baydar et al. 2009]. Eine frühzeitige Rekonstruktion bei Rotatorenmanschettenrupturen mit akut einsetzenden Symptomen ergab signifikant bessere Ergebnisse. Später zeigten sich Nachteile durch eine zunehmende Ausdehnung der Ruptur sowie durch Elastizitätsverlust. Bei chronischen Rotatorenmanschettenrupturen war bei dem eigenen Patientenkollektiv kein Einfluss der präoperativen Symptomdauer auf das funktionelle Ergebnis nachweisbar. Aus der Literatur ergeben sich die folgende Therapieempfehlungen für die Differenzialtherapie.

Partialrupturen
Bei artikularseitigen SSP-Partialläsionen (Partial Articular Supraspinatus Tendon Avulsion, PASTA) Ellman I° und II° zeigten sich in 87 Prozent „gute“ und „sehr gute“ Ergebnisse nach arthroskopischer subakromialer Dekompression und Debridement [Liem 2008]. Nur 3 Prozent wiesen einen Progress zu Komplettruptur in einem Nachuntersuchungszeitraum von median 50 (36 bis 86) Monaten auf [Liem 2008]. Für höhergradige artikularseitige SSP-Partialläsionen nach Ellman III° mit mehr als fünf Millimeter freiliegender SSP-Insertionszone (Footprint) ergab ein sogenannter arthroskopischer PASTA-Repair in über 98 Prozent der Fälle „gute“ Ergebnisse nach einem Mindest-Follow-up von zwei Jahren [Castagna et al. 2009]. Dabei werden zwei Anker transtendinös von subakromial eingebracht und so verknotet, dass zwei parallele Fadenbrücken entstehen, welche die abgehobene SSP-Sehne auf dem Footprint refixieren [Friedmann et al. 2007]. Als Prädiktoren für ein gutes funktionelles Ergebnis ließen sich ein jüngeres Patientenalter, eine traumatische Läsion und ein großflächiger freiliegender Footprint ableiten [Castagna et al. 2009].

Komplettrupturen: Mini-open oder arthroskopisch?
Die Literatur beschreibt vergleichbare funktionelle Ergebnisse und Rerupturraten nach arthroskopischen und Mini-open-Techniken. Wobei den arthroskopischen Techniken in der Hand des arthroskopisch versierten Operateurs der Vorzug zu geben ist, um die bekannten Vorteilen einer minimal-invasiven Operationstechnik ausschöpfen zu können:
• geringe peri- und postoperative Morbidität,
• geringes Weichteiltrauma,
• geringer Blutverlust,
• reduziertes Risiko für postoperative Adhäsionen oder Infektionen,
• kleine Operationsnarben und
• Mitbehandlung möglicher Begleitpathologien.

Initial erfolgte die arthroskopische SSP-Rekonstruktion in einer einreihigen Fadenankertechnik. Experimentelle biomechanische Studien zeigten, dass einreihige Techniken eine maximale Deckung des Footprints von zwei Dritteln erzielen konnten. Doppelreihige Fadenankertechniken führten zu einer flächigeren Rekonstruktion der Insertionszone mit einer erhofften höheren mechanischen Stabilität, geringeren Rerupturraten und verbesserter Funktion. Die experimentell nachgewiesenen Unterschiede zwischen einreihigen und doppelreihigen Rekonstruktionsverfahren zeigten bisher in klinischen Studien bei kleinen und mittleren SSP-Rupturen keinen signifikanten Unterschied in der Schulterfunktion.

Bei großen SSP-Rupturen hingegen zeigten sich signifikant bessere Ergebnisse nach doppelreihigen Rekonstruktionstechniken [Park et al. 2008]. Auch zeichneten sich geringere Rerupturraten ab [Sugaya et al. 2005, Franceschi et al. 2007]. Die Rerupturraten nach SSP-Rekonstrution liegen für einreihige ¬Techniken bei 25 bis 89 Prozent [Galatz et al. 2004, Liem et al. 2007] und für doppelreihige Techniken bei vier bis 31 Prozent [Franceschi et al. 2007, Sugaya et al. 2005, eigene Daten].

Eigene Ergebnisse
Wir führen als Standardrekonstruktionsverfahren eine doppelreihige Suture-Bridging-Technik durch. Dazu werden vier Arthroskopieportale benötigt: das posteriore, das anteroinferiore, das anterolaterale und posterolaterale Portal. Zunächst wird der Rupturrand sparsam debridiert und der Footprint angefrischt. Anschließend wird der SSP mobilisiert, bis eine spannungsfreie Refixation möglich ist. Diese erfolgt zunächst über eine mediale Fadenankerreihe. Die Fäden werden als Matratzennähte verknotet und anschließend nicht abgeschnitten. Die Fadenenden werden sodann über dem Sehnenrand platziert und mit ein bis zwei knotenlosen Fadenankern in zweiter Reihe fixiert. Dies ermöglichte eine flächige Auflage des SSP-Randes auf dem Footprint. Bei größeren L- oder U-förmigen Läsionen können die Rupturränder vor Refixation durch Seit-zu-Seit-Nähte in der Margin-Convergence-Technik n. Burkhart [Burkhart et al. 1996] adaptiert werden.

51 konsekutive, in Suture-Bridging-Technik versorgte Patienten konnten prospektiv zwölf Monate postoperativ nachuntersucht werden. Das mediane Alter betrug 62 (37 bis 76) Jahre.
96 Prozent der Patienten waren mit dem Operationsergebnis „zufrieden“. 82 Prozent zeigten ein „sehr gutes“ und „gutes“ Resultat im Constant Score. Dieser verbesserte sich im Vergleich zu den präoperativen Werten signifikant im Gesamtscore sowie in den Einzelparametern Schmerz, Alltagsaktivität, Bewegungsumfang und Kraft. Er lag zwölf Monate postoperativ bei median 96 (49 bis 100) Punkten. 45 dieser Patienten erhielten zwölf Monate postoperativ eine MRT-Untersuchung der betroffenen Schulter. Hier zeigte sich bei sechs von 45 Patienten eine fehlende Einheilung der Sehne und bei fünf von 45 Patienten eine Reruptur medial der Refixationszone.

Altersgrenze für die Rekonstruktion?
Bei Patienten über 60 Jahre wurde in der eigenen Studie eine signifikant höhere Rerupturrate beobachtet. Auch die Literatur beschreibt deutlich höhere Rerupturraten bei über 65-jährigen Patienten [Boileau et al. 2005], so dass in dieser Altersgruppe unter Berücksichtigung des vor bestehenden fettigen Degenerationsgrades und des muskulären Atrophiegrades die Indikation zur Rekonstruktion kritisch zu stellen ist.

Nachbehandlung
Nach alleiniger subakromialer Dekompression und Debridement erfolgt eine frühfunktionelle Nachbehandlung ohne Limitierung. Nach SSP-Rekonstruktion wird die Schulter zunächst für zwei Tage in einem Gilchrist-Verband ruhiggestellt. Am dritten postoperativen Tag erhält der Patient ein 15°-Abduktionskissen für sechs Wochen. Während dieser Zeit werden passive Bewegungsübungen bis zur Schmerzgrenze durchgeführt. Anteversionen und Abduktionen über 90° sowie die Außenrotation sind nicht erlaubt. Ab der siebten postoperativen Woche erfolgen aktiv-assistive Übungen ohne Limitierung. Nach drei Monaten beginnt die Rückkehr zu sportlichen Aktivitäten. Wurf- und Kontaktsportarten sowie schwere Überkopfarbeiten werden frühestens nach sechs Monaten empfohlen.

Nicht rekonstruierbarer Defekt
Bei nicht rekonstruierbarer SSP-Massenruptur kann eine Latissimus dorsi- Transferoperation erwogen werden [Gerber et al. 2006]. Indikationen dazu werden bei retrahierten posterosuperioren Rotatorenmanschettendefekten jüngerer Patienten (≤ 60 bis 65 Jahre) mit hohem funktionellen Anspruch sowie Abduktions- oder Außenrotationsschwäche gesehen. Der akromiohumerale Abstand sollte über fünf Millimeter betragen. Voraussetzung ist ein intakter M. subscapularis. Eine Verbesserung des Constant scores von 55 auf 73 Prozent wurde beschrieben [Gerber et al. 2006]. Prädiktoren für gute Ergebnisse waren eine relativ gute präoperative Schulterfunktion, eine hohe Muskelkraft, das männliche Geschlecht sowie die intakte M. subscapularis und Deltoideus-Funktion. Beim alten Patienten über 70 Jahre mit Cuffarthropathie bei RM-Massenruptur ist eine inverse Prothese indiziert. Bei irreparabler RM-Massenruptur und Plexusläsion sowie nach rezidivierenden Infekten nach prothetischer Versorgung kann die Ultima ratio in einer Arthrodese bestehen.

Ambulante oder stationäre Operation?
Die Indikation für eine ambulante Operation ergibt sich aus der Größe des Eingriffs, dem Gesundheitszustand des Patienten und dem sozialen Patientenumfeld. Kontraindikationen für einen ambulanten Eingriff sind Vorerkrankungen und Risikofaktoren, postoperativ ambulant nicht beherrschbare Schmerzen, unzureichende häusliche Nachsorge sowie eine suboptimale Terminkoordination und lange Wege zum Nachbehandler. Als nachteilig erwies sich ein verspäteter Beginn der Physiotherapie mit insgesamt weniger Behandlungen.
Die subakromiale Dekompression mit Debridement ist bei gutem Gesundheitszustand des Patienten und gesicherter Nachsorge problemlos möglich und bereits weit verbreitet.
Für rekonstruktive schulterarthroskopische Eingriffe gibt es bisher in Deutschland keine allgemeingültige Empfehlung für die ambulante Durchführung. Aus den USA liegen vereinzelte Daten vor, die bei guter Patientenselektion von ambulanten Rotatorenmanschetten-rekonstruktionen berichten [Cordasco et al., 2000].
Aufgrund der besseren Möglichkeiten eines postoperativen Schmerzmanagements und dem Einleiten einer frühen Physiotherapie sollten nach unseren Empfehlungen rekonstruktive Eingriffe weiterhin unter stationären Bedingungen erfolgen.

Literatur
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Boileau P, Brassart N, Watkinson DJ, Carles M, Hatzidakis AM, Krishnan SG. Arthroscopic repair of full-thickness tears of the supraspinatus: does the tendon really heal? J Bone Joint Surg Am. 2005;87(6):1229-1240.
Burkhart SS, Athanasiou KA, Wirth MA. Margin convergence: a method of reducing strain in massive rotator cuff tears. Arthroscopy. 1996;12(3):335-338
Castagna A, Delle Rose G, Conti M, Snyder SJ, Borroni M, Garofalo R. Predictive factors of subtle residual shoulder symptoms after transtendinous arthroscopic cuff repair: a clinical study. Am J Sports Med. 2009;37(1):103-108
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Liem D, Alci S, Dedy N, Steinbeck J, Marquardt B, Möllenhoff G Clinical and structural results of partial supraspinatus tears treated by subacromial decompression without repair. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008;16(10):967-972
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Autoren: Dr. Christine Voigt, Prof. Helmut Lill
Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Diakoniekrankenhaus Friederikenstift gGmbH Hannover
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Mi. 24.06.2009