|
Die moderne Hernienchirurgie sollte nach aktuellem Wissensstand
spannungsfrei, mit Netz und ambulant erfolgen. Sie bietet Vorteile für
Patienten und Kostenträger, nicht jedoch für die Leistungserbringer in
Klinik oder Praxis. Diese müssen die ambulante Hernienchirurgie bis dato
meist quersubventionieren, wie Dr. Martin Pöllath berichtet.
Bis zu 75 Prozent der am häufigsten durchgeführten Operationen können heute
ohne Nachteile für den Patienten ambulant durchgeführt werden. Nachdem
verschiedene Gutachten milliardenschwere Einsparungen durch konsequente
ambulante Leistungserbringung bei gleich bleibender Qualität ermittelt
hatten, verankerte Horst Seehofer 1992 in seinem „Gesundheitsstrukturgesetz“
erstmalig die Förderung des ambulanten Operierens.
Katalog nach § 115b enthält auch Hernienoperationen
Im Jahr 2000 forderte der Gesetzgeber die Vertragspartner (Kassenärztliche
Bundesvereinigung KBV, Deutsche Krankenhausgesellschaft DKG und die
Spitzenverbände der Krankenkassen) auf, einen Katalog regelhaft ambulant zu
erbringender Eingriffe nach § 115b SGB V zu erstellen. Dieser Katalog wurde
im März 2005 aktualisiert und trat am 1. April 2007 in der neuen Fassung in
Kraft. Er enthält auch die Eingriffe bei Bauchwandhernien.
Das Verlagerungspotenzial ist gewaltig. So liegen die abdominalen Hernien in
Bezug auf ihre Häufigkeit seit Langem in der Spitzengruppe. Im Jahr 2006
wurden in den Krankenhäusern 212.000 Hernieneingriffe bei vollstationären
Patienten durchgeführt. Das entspricht dem vierten Rang der 50 häufigsten
Eingriffe. Darunter finden sich allein 175.00 Leistenhernien [1].
Wenig Anreize für Kliniken zum ambulanten Operieren
Allerdings gibt es für Kliniken bis heute wenig Anreize zum ambulanten
Operieren, weil diese Leistungen im Verhältnis zur stationären Durchführung
extrem schlecht vergütet werden. Deshalb werden in Deutschland nach wie vor
zirka 80 Prozent aller Hernieneingriffe stationär erbracht. Die gesetzlich
geforderte Verlagerung vom stationären in den ambulanten Sektor wurde bisher
in keiner Weise umgesetzt.
Dem stehen die modernen Möglichkeiten und Vorteile des ambulanten Operierens
gegenüber. Die Kompetenz auf diesem Gebiet liegt historisch gewachsen bei
den niedergelassenen Chirurgen. Sie waren es, die Anfang der 1990er Jahre
die internationale Entwicklung und nationale Vorgaben aufgriffen und
flächendeckend ambulante Operationseinheiten aufbauten. Im Rahmen dieser
Niederlassungswelle gründete auch der Autor 1994 eine chirurgische
Praxisklinik mit dem Schwerpunkt „ambulantes Operieren“.
Ambulantes Operieren am Beispiel der Leistenhernie
Eigene Erfahrungen werden am Beispiel der Leistenhernie dargestellt, da sie
exemplarisch auch auf die anderen Bauchwandhernien, namentlich Nabelhernien,
epigastrische Hernien, aber auch Narbenhernien übertragen werden können. Wir
folgen in unserer Praxisklinik bei der Operation der Leistenhernie
konsequent den Prinzipien: offen, mit Netz und ambulant. Den endoskopischen
Zugang (TAPP, TEP) halten wir für einen Irrweg, weil der Aufwand das
Ergebnis nicht rechtfertigt. Das Verfahren verursacht zum einen hohe
Gesamtkosten und erfordert eine lange Lernkurve.
Endoskopische Verfahren haben nur wenige Vorteile
Zum anderen geht es mit einer höheren Rezidivrate einher, es sei denn, der
Operateur ist ein sehr erfahrener Chirurg, der bereits mehr als 250
Eingriffe selbstständig durchgeführt hat. Darüber hinaus kommt es bei den
endoskopischen Verfahren zu seltenen, aber lebensbedrohlichen Komplikationen
wie Darmperforationen [2]. Diesen Nachteilen stehen nur etwas geringere
postoperative Schmerzen und eine minimal kürzere Arbeitsunfähigkeit als
Vorteile gegenüber [3].
Netzimplantation als entscheidende Innovation
Die entscheidende Innovation der vergangenen 20 Jahre ist der spannungsfreie
Bruchlückenverschlusses, welcher nur durch die Implantation eines Netzes
realisiert werden kann. Dadurch ließen sich äußerst niedrige Rezidivraten
von ein bis zwei Prozent bei der Operation einer primären Leistenhernie
erreichen.
Auch in Bayern werden mittlerweile die meisten Leistenhernien mit einem Netz
verschlossen. Bei den offenen Verfahren mit Netz konkurrieren die Methode
nach Lichtenstein (Onlay-Netz) und die Plug- und Patch-Methode (Sublay-Netzplombe
plus Onlay-Netz) nach Rutkow miteinander.
Wir bevorzugen die Plug-Methode, weil der entscheidende Reparaturvorgang,
nämlich die Implantation der Netzplombe, analog dem endoskopischen Vorgehen
im präperitonealen Raum erfolgt und der Plug als maßgebliches Netzimplantat
in Sublay-Position zu liegen kommt. Die Lichtenstein-Reparatur hingegen
findet in Onlay-Position statt.
Grundsätzlich handelt es sich aber bei beiden Methoden um spannungsfreie
Eingriffe, deren Ergebnisse – gemessen an postoperativem Schmerz,
Heilungsdauer und Rezidivrate – ähnlich gut sind. Wir sehen Vorteile in der
Plug- und Patch-Reparatur und operieren daher seit acht Jahren fast alle
Leistenhernien bei Erwachsenen nach dieser Methode.
Unser Vorgehen wird durch die Ergebnisse einer randomisierten und
kontrollierten Multicenter-Studie aus der Schweiz gestützt. In dieser Studie
wurden 300 Patienten nach Lichtenstein und 300 Patienten mit dem PerFix™Plug
operiert. Es zeigte sich, dass in der Lichtenstein-Gruppe Reoperations- und
Rezidivrate etwas höher waren [4].
Die Ergebnisse von 4.400 Eingriffen mit Netzplombe finden sich in einer
Publikation von Rutkow [5]. Seine Rezidivrate bei den indirekten
Inguinalhernien liegt unter einem Prozent, bei den direkten bei zwei
Prozent. Es gibt nur wenige sachliche Gründe, die Chirurgie der
Leistenhernie und auch anderer Bauchwandhernien nicht ambulant
durchzuführen. Diese sind:
• fehlende organisatorische Voraussetzungen für eine ambulante OP (häusliche
Versorgung, Transport und Telekommunikation nicht gesichert),
• schlechter Allgemeinzustand des Patienten (> ASA III) oder mangelnde
Compliance,
• übergroße Skrotal- oder Narbenhernien.
Wegen der evidenten Vorteile führen wir seit 14 Jahren Hernienoperationen
bei Patienten, die nicht unter die genannten Ausschlusskriterien fallen,
ausschließlich ambulant durch.
Vorteile für Patient, Chirurg und Kostenträger
Die prä-, intra- und postoperative Behandlung des Patienten erfolgt von der
Diagnosestellung bis zum Behandlungsende durch den gleichen Arzt des
Vertrauens. Auch der Kassenpatient erhält eine durchgehende
„Chefarztbehandlung“, denn Facharztstandard ist beim ambulanten Operieren
die Norm. Das häusliche Umfeld und die vertrauten Personen bleiben erhalten.
Für die Durchführung ambulanter Operationen gelten die gleichen
Qualitätsnormen wie für stationäre Einrichtungen, deren Einhaltung von den
staatlichen Organen und der ärztlichen Selbstverwaltung kontrolliert wird.
Die Komplikationsrate insbesondere in Bezug auf nosokomiale Infektionen ist
mit 0,25 Prozent beim ambulanten Operieren geringer als bei stationärer
Versorgung mit 0,50 Prozent Infektionsrate [6].
Der Kassenpatient spart sich die Zuzahlung von zehn Euro pro Tag bei
stationärem Aufenthalt. Dies entspricht bei einem durchschnittlichen
stationären Aufenthalt von fünf Tagen in Bayern bei Operation einer
Leistenhernie 50 Euro, denen lediglich zehn Euro Praxisgebühr pro Quartal
gegenüberstehen.
Bessere Patientenbindung und Vorteile im Wettbewerb
Der ambulante Chirurg erweitert sein Tätigkeitsfeld auf die häufigste
allgemeinchirurgische Operation. Das große Feld der Hernienchirurgie wird
somit wieder zur Kernaufgabe seiner eigenen Tätigkeit. Durch diese sehr
patientenfreundliche Chirurgie erhöht er die Patientenbindung und seine
Wettbewerbsfähigkeit.
Obwohl die Honorare für Hernieneingriffe nach dem Einheitlichen
Bewertungsmaßstab (EBM) zum Teil erschreckend niedrig sind, lässt sich der
wirtschaftliche Erlös für den niedergelassenen Chirurgen durch ambulante
Operationen in der Summe dennoch steigern – jedenfalls bis dato in Bayern
und bei Betrachtung als Mischkalkulation, welche auch Privatpatienten
einbezieht. Bei einer Hyperspezialisierung ausschließlich auf die
Hernienchirurgie ist unter den Bedingungen des EBM die Wirtschaftlichkeit
dieser Einheiten jedoch derzeit fraglich. Unabdingbar für den finanziellen
Erfolg sind deshalb extrem schlanke Strukturen der Leistungsanbieter.
Durch die niedrigeren Preise im ambulanten Sektor spart die Krankenkasse
Geld. So erhält das Krankenhaus 2.000 Euro Vergütung für eine stationäre
Leistenhernien-OP beim Kassenpatienten (Basis-Fallwert 2.900 Euro,
Relativgewicht 0,718 bei zwei Nächten im Krankenhaus).
Allein Bayern könnte jährlich 20 Millionen Euro sparen
Im ambulanten Bereich nach den Sätzen des EBM fallen je nach Art des
Eingriffs nur 400 bis 500 Euro (zuzüglich rund 400 Euro für die Anästhesie
und Netzkosten von 60 bis 160 Euro) an, dies ergibt eine Gesamtsumme von 860
bis etwa 1.000 Euro. Bei mindestens 25.000 stationären
Leistenbruchoperationen pro Jahr könnte die GKV allein in Bayern über 20
Millionen Euro pro Jahr einsparen. Auf Bundesebene ließe sich sogar der
enorme Betrag von 200 Millionen Euro einsparen.
Das GOÄ-Honorar für eine ambulante Leistenbruchoperation bei einem
Privatpatienten liegt je nach Behandlungsdauer bei etwa 1.400 Euro inklusive
der Kosten für das Netz. Wird die gleiche Leistung stationär im Krankenhaus
erbracht, ist sie den privaten Krankenversicherungen gut 2.000 Euro wert –
zusammen mit Chefarzt-Liquidation und Hotelleistungen kommen also leicht
3.000 Euro zusammen.
Nachfrage nach ambulanten OP steigt auch in Kliniken
Ambulantes Operieren wird von den Patienten gerne angenommen. Bei korrekter
Indikationsstellung gibt es für sie keine Nachteile. Viele Kliniken
versuchen deshalb – begünstigt durch die gesundheitspolitischen
Veränderungen – auch auf dem ambulanten Sektor Fuß zu fassen. Einerseits
erkennen sie die Vorteile des ambulanten Operierens und erleben die
zunehmende Nachfrage nach dieser Leistung, andererseits können Sie mit den
niedrigen Honorarsätzen nicht wirtschaftlich arbeiten.
Tatsache ist, dass ambulantes Operieren, egal ob in Klinik oder Praxis, nur
mit einem extrem „schlanken Apparat“ wirtschaftlich erfolgreich durchgeführt
werden kann. Gibt es dieses „Lean Management“ nicht, bleibt ambulantes
Operieren in Deutschland ein Subventionsfall.
Zusammenfassung
Medizinisch überwiegen beim ambulanten Operieren die Vorteile eindeutig
gegenüber den Nachteilen. Auch die Hernienchirurgie kann bis auf wenige
Ausnahmen ambulant erbracht werden, wobei niedergelassene Chirurgen
Vorreiter auf diesem Gebiet sind. Wirtschaftlich ist die ambulante
Hernienchirurgie in Deutschland allerdings erheblich unterfinanziert.
Kliniken können diese Operationen zu den derzeit gültigen Preisen nicht
kostendeckend durchführen.
Literatur
1. Gesundheitsberichterstattung des Bundes: Häufigste Operationen /
Diagnosedaten der Krankenhäuser – Patienten mit Operationen, siehe
www.gbe-bund.de
2. O. Gerhardt, B. Böhm: Chir Allg Zeitg 11/12 2004, 5. Jg: 462-63
3. EU Hernia Trialists Collaboration 2000. Br J Surg 2000; 87, 800-67
4. A. Wildisen: Br J Surg. 2007 Jan;94(1):36-41
5. I.M. Rutkow: Surg Clin N Am 2003; 83, 1079-98
6. Ambu-KISS (ambulantes Modul des
Krankenhaus-Infektions-Surveillance-Systems, Universitätsklinik Freiburg)
Auswertung 2002 bis 2007
Korrespondenzadresse:
Dr. Martin Pöllath
Facharzt für Chirurgie, Proktologe und Tropenmediziner
Chirurgische Praxisklinik - MVZ
Obere Garten Straße 13 A
92237 Sulzbach-Rosenberg
Tel.: 09661 803 36
Fax.: 09661 803 37
poellath@surochir.de
|
