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Die Wahl der geeigneten Methode in der Leistenhernienchirurgie sollte
ebenso differenziert erfolgen wie die Betrachtung des Patienten: Jede Hernie
ist anders, ebenso hat jeder Patient ein unterschiedliches Risiko- und
Belastungsprofil und eignet sich daher nicht für jede Form der
Hernienversorgung, wie Dr. Ralph Lorenz berichtet.
Vom 25. zum 26. Januar 2008 fanden in Berlin die 2. Berliner Hernientage
statt. Diese anwenderorientierte Veranstaltung konnte erneut eine Brücke
zwischen den niedergelassenen und den stationär tätigen Hernienchirurgen
spannen. Die beiden wissenschaftlichen Leiter Dr. Bernd Stechemesser aus dem
Vivantes AVK Klinikem Berlin-Schöneberg und Dr. Ralph Lorenz aus der
Gemeinschaftspraxis der 3CHIRURGEN aus Berlin- Spandau stehen dabei
exemplarisch für die angestrebte Verzahnung von ambulanter und stationärer
Hernienchirurgie.
Eines der Kernthemen der Veranstaltung war das „standardisierte oder
differenzierte Vorgehen in der Hernienchirurgie“. In der gegenwärtigen
Diskussion ist in diesem Zusammenhang immer wieder vom „tailored“-Prinzip
die Rede. Viele Chirurgen sind heute überzeugt, das ein differenziertes
Vorgehen mit Nutzung verschiedener sich ergänzender Operationstechniken
einem standardisierten Vorgehen vorzuziehen ist und bessere Ergebnisse
zeigt.
Entscheidungsfindung für das geeignete OP-Verfahren
Im Vorfeld der Tagung führten wir gemeinsam mit dem BDC eine bundesweite
Krankenhausumfrage durch und kamen dabei zu dem Ergebnis, dass die meisten
Operateure die Entscheidung für das geeignete Operationsverfahren von der
Größe und Art der Hernie sowie das Alter und den Allgemeinzustand des
Patienten abhängig machen.
Professor Uwe Klinge aus Aachen betonte in seinem Referat „Schluss mit der
Suche nach dem Goldstandard in der Hernienchirurgie“, dass man die Vorteile
der unterschiedlichen OP Techniken nutzen sollte um eine Steigerung der
Ergebnisqualität zu erreichen.
Maßgeschneiderte Therapie folgt vier Prämissen
Eine maßgeschneiderte Therapie (offen mit Naht, offen mit Netz oder
laparoskopisch mit Netz) bedeutet für ihn:
• Zugangsprobleme zu reduzieren (offen oder laparoskopisch),
• Mesh-Probleme zu reduzieren (Naht oder Mesh),
• Rezidivrate zu reduzieren (Mesh oder Naht) und
• Eine Reoperation zu vereinfachen (Naht oder Mesh).
Seine grundsätzliche Verfahrenswahl ist:
• Bei geringem Rezidiv-Risiko: Naht in Lokalanästhesie,
• Bei hohem Rezidiv-Risiko:Mesh,
• Bei Rezidiv-Hernie: Wechsel anteriores/posteriores oder posteriores/anteriores
Verfahren und
• Bei jungen Patienten: laparoskopisch (weniger Schmerz).
Systematische Strategie für bessere Ergebnisqualität
Dazu ist es darüber hinaus auch nötig, die Schwachstellen der einzelnen
Operationsmethoden genau zu kennen um hier gezielt auf andere gegebenenfalls
sicherere Methoden umzusteigen. Klinge fasste dabei folgende Strategien zur
Qualitätsverbesserung und -kontrolle bei maßgeschneiderter Therapie
zusammen:
• Formulierung von Kriterien für die Verfahrenswahl.
• Einsatz vieler verschiedener Methoden anstelle der isolierten Analyse
eines
einzelnen Verfahrens.
• Ziel ist ein optimales Ergebnis im gesamten (inhomogenen) Kollektiv.
• Nach Zeitraum X Darstellung der resultierenden Häufigkeitsverteilung der
einzelnen
Verfahren.
• Darstellung der Komplikationen und Zuordnung zum Verfahren,
• Wenn überhaupt keine Komplikationen auftreten, dann stimmt der
Entscheidungs-
baum. Dann gilt es zu prüfen, ob es nicht auch kostengünstiger
geht.
• Jede Komplikation ist entweder Ausdruck eines Fehlers bei der Durchführung
eines
Verfahrens oder aber die Anwendung eines guten Verfahrens bei einem
ungeeigneten Patienten.
• Im Falle eines technischen Fehlers bei der Durchführung des Verfahrens
gilt es,
diesen Fehler zu eliminieren.
• Im Falle einer Abweichung vom Schema zeigt eine Komplikation, dass die
Methode
am falschen Patienten angewendet wurde – es gilt daher, die Regel zur
Verfahrenswahl zu modifizieren.
• Nach Zeitraum X Re-Evaluation des Gesamtkollektivs.
• Vergleich des Gesamtergebnisses mit der Konkurrenz oder mit eigenen
retrospektiven Daten.
Bei richtiger Zuordnung aller Patienten zu den für sie optimalen Verfahren
und korrekter Durchführung aller Verfahren sollte man ein optimales Ergebnis
erzielen können.
Zusammenfassend gibt es nach Auffassung Klinges keinen „Standard“-Patienten
und keine „Standard“-Hernie, somit gibt es auch kein „Standard“-Verfahren,
mit dem ein „Standard“-Ergebnis zu erzielen ist.
Differenzierung beendet Suche nach Goldstandard
Er empfahl daher, die Suche nach einem Goldstandard in der Hernienchirurgie
zu beenden und stattdessen eine patienten-bezogene Therapie nach Maß
anzuwenden, die sich allerdings mit hochgradig standardisierter Techniken
bedient. Auch Dr. Bernd Stechemesser aus dem Vivantes Klinikum AVK
Berlin-Schöneberg und Dr. Wolfgang Reinpold aus dem Hernienzentrum des
Wilhelmsburger Krankenhaus Groß-Sand sprachen sich in ihren Vorträgen
grundsätzlich für ein differenziertes Konzept aus. Sie gingen dabei auch auf
die in ihren jeweiligen Kliniken praktizierten Therapiekonzepte ein.
Stechemesser zeigte in seinem Referat, dass der Chirurg sich heutzutage in
einem Spannungsfeld befindet aus:
• dem Patientenwunsch nach optimaler Behandlung,
• dem Kostendruck und der Kassenpolitik ,
• der wissenschaftlichen Diskussion,
• dem eigenem Operationsspektrum und Vorlieben und
• den Interessen der Industrie.
Aus meiner persönlichen Erfahrung sprechen folgende Gründe derzeit für ein
differenziertes Konzept in der Leistenhernienchirurgie:
• Jede Hernie ist anders (Größe und Lage der Hernie).
• Jeder Mensch hat ein unterschiedliches Risikoprofil für die Entstehung
einer Hernie
oder eines Hernienrezidivs.
• Jeder Mensch hat ein anderes Belastungsprofil.
• Nicht jede Operationstechnik ist heute wirtschaftlich sinnvoll zu
erbringen.
• Operationstechnisch ist nicht jede Hernienversorgung bei jedem Patienten
möglich.
• Wir wissen nicht, was mit Netzmaterialien auch nach langen Zeiträumen
passiert.
Mögliche Risikofaktoren bereits in der Anamnese klären
In unserer Praxis befragen wir die Patienten bereits bei der Anamnese
aufgrund der vielen unterschiedlichen und sich ergänzenden
Operationsverfahren nach Risikofaktoren für eine Hernienentstehung ähnlich
dem HEAD-Score. Gleichzeitig filtern wir Patienten mit Leistenschmerzen
heraus.
Unsere Anamnese besteht also aus folgenden Elementen:
• Eigenanamnese (Voroperationen an Bauchwandbrüchen),
• Familienanamnese (Bauchwandbruchoperationen bei Familienmitgliedern),
• Begleiterkrankungen wie ¬Asthma bronchiale, COPD und Diabetes mellitus,
• Frage nach Nikotinabusus,
• Dokumentation von Adipositas (Größe und Gewicht),
• Frage nach beruflicher Belastung und
• Frage nach sportlicher Belastung.
Einteilung der Hernien nach Kriterien der EHS
Gleichzeitig erheben wir eine Medikamenten- und Sozialanamnese. Diese zielt
vor allem auf eine Weichenstellung für ein ambulantes beziehungsweise
stationäres Vorgehen. Intraoperativ erfolgt bei unseren Patienten stets eine
Einteilung der Hernien entsprechend der European Hernia Society (EHS):
• Medial = M, Lateral = L,
Femoral = F, Kombiniert = C
• Grad I = bis 1,5 cm, Grad II = 1,5 bis 3 cm, Grad III = über 3 cm
Durchmesser
• Rezidiv: Kennzeichnung mit R 0 bis Rx
Zahlreiche OP-Verfahren in der offenen Hernienchirurgie
Gerade in der offenen Hernienchirurgie stehen dem Chirurgen heute zahlreiche
unterschiedliche moderne und sich ergänzende Operationsverfahren zur
Verfügung. Dabei kommen sowohl kleinflächige als auch größerflächige,
leicht- und auch schwergewichtige Netze zum Einsatz. Netze können dabei als
Onlay (anteriores Verfahren), als Inlay oder aber als Sublay (posteriores
Verfahren) implantiert werden.
Zahlreiche spezielle Operationstechniken stabilisieren jedoch oftmals auch
mehrere Bauchdeckenschichten gleichzeitig wie etwa Onlay und Inlay oder
Inlay und Sublay oder gar alle drei Ebenen der Bauchdecke um eine
größtmögliche Sicherheit zu bieten. Es gibt bei der Gegenüberstellung der
drei wesentlichen Säulen der Hernienchirurgie einige Unterschiede. In der
offenen Hernienchirurgie kann man besonders gut möglich patientenadaptiert
arbeiten. So kann man auch noch intraoperativ auf überraschende
Operationsbefunde reagieren und beispielsweise von einem Nahtverfahren auf
ein offenes Netzverfahren umsteigen oder umgekehrt. Dies ist bei einer
präoperativen Weichenstellung, etwa bei der laparoskopischen Technik,
grundsätzlich nicht möglich.
Ambulant, kurzstationär, belegärztlich oder stationär?
All diese verschiedenen offenen Operationsverfahren sind prinzipiell auch
ambulant durchführbar. Daher gelten für sie bei der Entscheidung ob ein
Patient ambulant, kurzstationär, belegärztlich oder stationär behandelt
wird, darüber hinaus nur die allgemeinen Kriterien für das ambulante
Operieren.
In unserem eigenen Krankengut entwickelten wir eine Entscheidungshilfe, die
sich in erster Linie an der Klassifizierung der Hernien orientiert. Die
spezielle Verfahrenswahl erfolgt darüber hinaus in Abhängigkeit vom Alter
des Patienten, der Komorbidität, des Risikoprofils sowie des
Patientenwunsches. Kleine mediale und laterale Hernien lassen sich in der
Regel erfolgreich durch ein Nahtverfahren operativ versorgen. Hier wird
durch uns in den meisten Fällen die Technik nach Shouldice angewandt.
Bei zusätzlichen Risikofaktoren oder wesentlichen Nebenerkrankungen wie
Diabetes, Adipositas, COPD und Asthma besteht ist fast immer die Verwendung
von Netzmaterialien angezeigt. Im Übergangsbereich und bei mittelgroßen
Hernien sind kleinflächige Netzverfahren wie etwa die verschiedenen
Plugverfahren (etwa Rutkow-Plug and Patch, Millikan-Technik, Gilbert-Plug,
Ultrapro-Plug) sinnvoll und vorteilhaft, da sie mit minimalem Aufwand eine
größtmögliche Sicherheit bieten.
Ausreichende Überlappung beugt Rezidiven vor
Bei größeren, und hier insbesondere bei den medialen Hernien mit instabiler
Hinterwand sollte das Netz die Bruchlücke jedoch immer ausreichen überlappen
um einem Rezidiv vorzubeugen. Wir wissen heute, dass insbesondere mediale
Leistenhernien häufiger zu Rezidiven neigen als laterale Hernien.
Entsprechend des mechanischen Grundprinzips (bei einem Eimer mit Loch legt
man die Zeitung ebenfalls von innen hinein, damit der Sand nicht
herausrieselt) ziehen wir posteriore Verfahren (beispielsweise die
transinguinale präperitoneale Patchplastik, TIPP nach Pelissier) oder
kombinierte Verfahren (beispielsweise das Ultrapro Hernia System, UHS) einem
anteriorem Verfahren vor.
Netz wird posterior im nervenfreien Raum platziert
Als weiterer Vorteil der posterioren Verfahren ist zu erwähnen, dass das
Netz dabei in einem nervenfreien Raum platziert wird. Ein anteriores
Verfahren wie etwa die in Deutschland häufig angewendete
Lichtenstein-Technik hingegen wenden wir immer nur dann an, wenn die
Schaffung eines präperitonealen Raumes nicht ausreichend möglich ist oder
Schwierigkeiten bereitet.
Differenzierung kann hohe Ergebnisqualität sichern
Dies ist zum Beispiel der Fall nach Operationen und/oder Bestrahlungen im
Blasen- oder Prostatabereich sowie nach Gefäßoperationen im Leistenbereich
wie etwa Crossover-Bypässen. Die laparoskopischen Techniken bieten unserer
Ansicht besondere Vorteile bei doppelseitigen Hernien und bei offen
voroperierten Rezidivhernien.
Zusammenfassend glauben wir, dass eine Differenzierung in der
Hernienchirurgie eine hohe Ergebnisqualität ermöglicht, sofern sie strengen
Standards folgt.
Literatur beim Verfasser
Korrespondenzadresse:
Dr. Ralph Lorenz
„3CHIRURGEN“
Klosterstraße 34/35
13581 Berlin-Spandau
Tel.: 030/ 331 14 12
Fax: 030/ 35 10 27 19
lorenz@3chirurgen.de
www.3chirurgen.de
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