Fußchirurgische Eingriffe sind seit langem eine Domäne der ambulanten Chirurgie. In Folge der von den Kostenträgern erzwungenen Verlagerung zahlreicher anspruchsvoller rekonstruktiver Fußeingriffe aus dem stationären in den ambulanten Sektor eröffnen sich für ambulante Operateure neue und interessante Tätigkeitsfelder. Innovative und minimal invasive Operationstechniken und neue Implantate ermöglichen ein ambulantes Vorgehen und gewährleisten reproduzierbare Ergebnisse.

V-förmige Osteotomien bei moderatem Hallux valgus
Im Bereich der ambulanten Chirurgie dominieren die distalen V-förmigen Osteotomien am ersten Mittelfußknochen nach Austin. Diese haben sicherlich in der Therapie des moderaten Hallux valgus mit Intermetatasalwinkeln von bis zu zwölf Grad eine gute Indikation. Bei großen Intermetatarsalwinkeln von mehr als zwölf Grad und fortgeschrittenen Hallux-valgus-Deformitäten stoßen diese Verfahren allerdings rasch an ihre Grenzen. Als ambulant und minimal invasiv realisierbare Eingriffe bieten sich proximale Umstellungsosteotomien am ersten Mittelfußknochen an. Diese können als aufklappende („Open Wedge“), zuklappende („Closed Wedge“) oder bikorticale („Crescentic“)- beziehungsweise Verschiebe-Osteotomien [17] vorgenommen werden.

Winkelstabile Platten erlauben frühe Mobilisation
Nahezu alle Hersteller orthopädischer Implantate bieten für diese Indikation nunmehr winkelstabile Plattensysteme an. Der Vorteil dieser winkelstabilen Implantate liegt in der relativ hohen Primärstabilität, welche eine frühfunktionelle Behandlung mit Mobilisation des Patienten in einem „Post-Operationsschuh“ mit steifer Sohle und Teilbelastung oder gar Vollbelastung nach wenigen Tagen ermöglicht [18].
In der Hand des Autors hat sich die proximale „Open Wedge“- Osteotomie in der Modifikation nach Burgard bewährt [4]. Insbesondere bei kurzem ersten Strahl ist eine diskrete Verlängerung des Großzehenstrahls sinnvoll.

Eigenspongiosa verhindert eine mögliche Pseudarthrose
Neben der Reposition des ersten Mittelfußknochens und dem Schluss des Intermetatarsalwinkels ist hierbei auch eine Plantarisierung des ersten Zehenstrahles zwanglos möglich. Die Kombination mit einer autologen Spongiosaplastik verkürzt die Konsolidierungszeit der Osteotomie und verhindert eine mögliche Pseudarthrose zuverlässig. Die Entnahme der Eigenspongiosa aus dem Tibiakopf oder dem Fersenbein ist mit Hilfe einer Hohlfräse minimal invasiv möglich und verlängert die Operationszeit lediglich um etwa fünf Minuten. Bei einer Restfehlstellung der Großzehe in Valgus ist eine zusätzliche zuklappende Osteotomie am Großzehengrundlied nach Akin wertvoll. Eine Alternative zur „Open-Wedge“-Osteotomie bietet die Ludloff-Osteotomie als Schräg-osteotomie des ersten Metatarsale [16, 18]. Auch für diese Osteotomie steht eine winkelstabile Platte zur Verfügung, welche die Nachteile der alleinigen Schraubenfixation vermeidet [8].

Langwierige Nachbehandlung nach Lapidusarthrodese
Die Lapidusarthrodese ist eine weithin akzeptierte Technik zur Korrektur ausgeprägter Fehlstellungen des ersten Fußstrahles, insbesondere bei Instabilität und bei Metatarsus primus elevatus [11]. Problematisch erschienen bisher die relativ aufwändige Operations- und Fixationstechnik der Fusion des ersten Tarsometatarsalgelenkes sowie die langwierige Nachbehandlungsphase unter mehrwöchiger Entlastung des operierten Fußes. Eine von Paul Simons entwickelte winkelstabile Spezialplatte zur plantaren Fixation der Lapidusarthrodese ermöglicht eine einfachere Operationstechnik und erlaubt die postoperative Nachbehandlung mit einer schmerzadaptierten Vollbelastung im Verbandschuh [10].

Auf ausgedehnte Knochenresektion verzichten
Die kürzere Operationszeit und die einfachere Nachbehandlung machen die Lapidusarthrodese zu einem optional ambulanten Eingriff mit interessantem wirtschaftlichem Potenzial. Aus der Sicht des Autors erscheint es wichtig, bei der Vorbereitung der Gelenkflächen zur Arthrodese auf eine ausgedehnte Knochenresektion unbedingt zu verzichten, um einen Längenverlust des ersten Metatarsale zu vermeiden [12]. Daneben ist eine ausreichende Plantarisierung des ersten Mittelfußknochens essenziell, um bestehende Überlastungsmetatarsalgien des zweiten und dritten Mittelfußknochens behandeln und postoperativ neu auftretende Transfermetatarsalgien vermeiden zu können.

Frustrane konservative Therapie bei Mittelfußfraktur
Eine häufige Verletzung in der unfallchirurgischen Praxis ist die metaphysäre Basisfraktur des fünften Mittelfußknochens („Jones fracture“) [20]. Obwohl die schlechte Heilungstendenz dieser Brüche mit Pseudarthroseraten über 40 Prozent seit langem bekannt ist [9], werden häufig frustrane konservative Therapieversuche unternommen. Gelegentlich kommen auch Patienten mit Stressfrakturen am metaphysär-diaphysären Übergang ohne adäquates Trauma in die Behandlung. In diesen Fällen ist die Abgrenzung zu „angefrischten“ Pseudarthrosen schwierig.

Perkutane Verschraubung unter Röntgenkontrolle
Der indizierte ambulante fußchirurgische Eingriff ist die perkutane Verschraubung mit einer kanülierten Spongiosaschraube von 4,5 Millimetern Durchmesser [13]. Die Schraubenlänge liegt in der Regel zwischen 40 und 55 Millimeter. Ein Röntgenbildverstärker ist erforderlich. Bei einem größeren Knochendurchmesser sollte man auf Schrauben mit 5,5 oder 6,5 Millimeter Durchmesser zurückgreifen können. Der Eintrittspunkt des Zieldrahtes (und der Schraube) muss „hoch und innen“ liegen, das heißt zwei Zentimeter proximal der Basis des fünften Mittelfußknochens in Höhe des Cuboids. Das proximale Ende des Zieldrahtes liegt der Fersenhaut unmittelbar an. Die Industrie bietet komplette Schraubensets für diese Frakturversorgung an [21], welche aber wohl nur in größeren sportmedizinisch orientierten Einrichtungen mit einer Vielzahl derartiger Frakturen sinnvoll zu nutzen sind.

Breites Spektrum von Verletzungen der Achillessehne
Achillessehnenprobleme sind ein allgegenwärtiges Thema in der Fußsprechstunde. Das Spektrum reicht von der akuten Ruptur über die überlastungsbedingten Tendinosen der Sportler bis hin zu chronische Ulzerationen infolge unbehandelter Ansatzverkalkungen. Der aktuellen Leitlinie der American Academy of Orthopaedic Surgeons [1] folgend, sollten akute Rupturen bei Sportlern und Patienten mit hohem Aktivitätsniveau eher operativ versorgt werden. Die Naht der gerissenen Achillessehne ist ein für die ambulante Chirurgie optimal geeigneter Eingriff und kann in Allgemeinnarkose oder in Regionalanästhesie mit einem distalen Ischiadicus-Block vorgenommen werden. Eine Bauchlagerung erleichtert dem Operateur den Eingriff, ist jedoch nicht unbedingt Voraussetzung, da auch ein medialer Zugang zur Achillessehne bei Lagerung des Beines mit maximal außenrotiertem Hüftgelenk möglich ist [15]. Die Naht selbst kann je nach persönlicher Präferenz perkutan, halboffen („limited open“) oder offen-chirurgisch vorgenommen werden.

Inzision und Rahmennaht der Sehne nach Krakow
Der Autor bevorzugt eine halboffene Technik mit Darstellung der Rupturstelle – eine präoperative Sonographie ist hierbei hilfreich – über eine 30 Millimeter lange Inzision und Rahmennaht der Sehne mit einer perkutanen Krakow-Naht. Die Technik ist in dem sehr empfehlenswerten Buch von Thermann „Neue Techniken in der Fußchirurgie“ [16] illustrativ beschrieben. In der postoperativen Nachbehandlung sollte frühzeitig - innerhalb der ersten zwei Wochen - mit der Belastung der Extremität unter dem Schutz einer Orthese (zum Beispiel Vacuped Achill der Firma Oped GmbH,Valley) begonnen werden. Auf diese Weise gelingt es, operierte Patienten in einem Zeitraum von drei bis sechs Monaten wieder an das präoperative sportliche Aktivitätsniveau heranzuführen [1].

Frühzeitige Operation bei ansatzferner Tendinitis
Die ansatzferne Tendinitis der Achillessehne wird in der Regel durch Überlastung (beispielsweise beim Läufer), durch repetitive Mikrotraumata und gelegentlich auch durch schlecht passendes Schuhwerk verursacht. Bei Versagen der konservativen Therapie mit Modifikation der Aktivitäten, Antiphlogistika, Ultraschall und Physiotherapie empfiehlt sich ein frühzeitiges operatives Vorgehen [2]. Neben dem klassischen offenen Debridement mit Tenosynovektomie, Entfernung von Kalkherden und degenerativem Gewebe mit oder ohne Tubularisation der Sehne bieten sich minimal invasive Eingriffe an: Die perkutane Längsinzision des geschwollenen und schmerzhaften Sehnenabschnittes soll bei Sportlern bis 97 Prozent gute Ergebnisse zeigen [7].

Stripping der Achillessehne kann Verwachsungen lösen
Die Arbeitsgruppe von Maffulli in Stoke-on-Trent publizierte daneben das Verfahren des „Strippings“ der Achillessehne: Über Stichinzisionen werden mit Hilfe eines geflochtenen chirurgischen Fadens der Stärke 1 (zum Beispiel Ethibond®, Firma Ethicon) die Verwachsungen an der Vorderseite der Achillessehne zum Kager Dreieck gelöst. Die Wirkung dürfte auf einer Denervation in Verbindung mit einer Dissektion der Neovaskularisation des Entzündungsgewebes beruhen [6]. Kontrollierte klinische Studien zu diesem interessanten Verfahren fehlen allerdings noch.

Minimal invasive Verfahren für Insertionstendopathien
Bei den Insertionstendopathien der Achillessehne, welche meist mit einer Haglund-Pseudoexostose kombiniert sind, stehen ebenfalls minimal invasive Verfahren zur Verfügung. Der arthroskopisch tätige Chirurg wird weniger ausgeprägte Exostosen endokopisch mit dem Instrumentarium der Schulterchirurgie abgetragen können. Die Knochenresektion gelingt mit Kugelfräse und Acromionizer, gegebenenfalls können perkutan schmale Osteotome verwendet werden. Auch die Resektion der Bursa subachillea ist endoskopisch mit dem Shaver relativ mühelos möglich [3].

Verfahren bei moderaten und bei ausgeprägten Befunden
Alternativ können weniger ausgeprägte Befunde über einen minimierten lateralen paraachillären oder transversalen Zugang angegangen werden [5]. Für ausgeprägte Befunde mit großen Verkalkungen des Sehnenansatzes empfiehlt sich ein offen-chirurgisches Vorgehen in Bauchlage mit paragraphenförmigem Zugang über dem Apex der Deformität.

Debridement, Resektion, Refixation und Protektion
Die Operation besteht aus folgenden Schritten: Ablösung und Debridement der Achillessehne, Resektion der sklerosierten Pseudoexostose und allfälliger kleinerer seitlicher Verkalkungen sowie Refixation der Achillessehne mit zwei oder drei kräftigen Fadenankern (zum Beispiel Statak® 3,5 mm, Firma Zimmer Inc.). Eine postoperative Protektion für minimal sechs Wochen mit Gips oder Orthese ist notwendig, es kommt dann zuverlässig zur Abheilung [14]. Alle vorgenannten Eingriffe sind ambulant durchführbar und sollten eher großzügig indiziert werden, um den Patienten einen langen Leidensweg mit nicht evidenzbasierten, kostspieligen oder gar schädlichen Therapienversuchen wie intratendinöse Kortikosteroidapplikationen, Stoßwellenbehandlungen oder Röntgenbestrahlungen zu ersparen.

Literaturverzeichnis

1. American Academy of Orthopaedic Surgeons: The Diagnosis and Treatment of Acute Achilles Tendon Rupture. Guideline and Evidence Report (2009) http://www.aaos.org/research/guidelines/atrguideline.pdf
2. Courville XF, Coe MP, Hecht PJ: Current concepts review: noninsertional Achilles tendinopathy. Foot Ankle Int.30 (2009):1132-42.
3. Galla M, Lobenhofer R: Indikation und Technik der Rückfußarthroskopie. Arthroskopie 21 (2008): 196-201.
4. Hyer CF, Berlet G, Lee T, Orthner E: Darco Bow Plate - Surgical Technique (2007) http://www.wmt.com/Downloads/Techniques/SO277-807_DarcoMFS%20BowPlate%20ST.pdf
5. Lohrer H: Bursitis subachillea und Haglund Pseudoexostose. In Wirth, CJ (Hg) Orthopädie und Orthopädische Chirurgie - Fuß. Thieme Verlag Stuttgart 503-505 (2002)
6. Longo UG, Ramamurthy C, Denaro V, Maffulli N. Minimally invasive stripping for chronic Achilles tendinopathy. Disabil Rehabil (2008) 19:1–5
7. Maffulli N, Longo UG, Oliva F, Ronga M, Denaro V. Minimally invasive surgery of the achilles tendon. Orthop Clin North Am. 2009 Oct;40(4):491-8, viii-ix.
8. Merete Medical Germany: Merete Ludloff Plate For Hallux Valgus Repair with Ludloff or Crescentic Osteotomies. (2009) http://www.merete-medical.com/merete-product-detail.php?id=3&p=1#/bilder/datenbank/2009-12-01__21-04-19__User-admin-771362.jpg
9. Mologne,TS, Lundeen JM, Clapper MF, O`Brien TJ: Early Screw Fixation Versus Casting in the Treatment of Acute Jones Fractures Am J Sports Med July 2005 vol. 33 no. 7 970-975
10. Nass K, Simons P, Wenisch A: Die Lapidusarthrodese - Fixation mit plantarer Platte und primäre Vollbelastung. FussSprungg 7(2009) 173-177.
11. Orthner E, Hofstätter SG: Lapidusarthrodese mit unidirektionaler winkelstabiler Platte und sofortiger Vollbelastung - eine prospektive Studie. FussSprungg 7(2009) 178-185.
12. Orthner E, Thümmler D: Lapidusarthrodese ohne Gelenksresektion - hilft uns dies, die Metatarsalgie zu vermeiden? FussSprungg 7(2009) 186-191.
13. Saluta JR Nunley JA: Percutaneous Fixation of Proximal Fifth Metatarsal Fractures. In: G.R. Scuderi and A.J. Tria (eds.), Minimally Invasive Surgery in Orthopedics
14. Sayana MK, Maffulli N: Insertional Tendinopathy of the Achilles Tendon: Debridement and Reattachment of the Achilles Tendon Using Bone Anchors. Techniques in Foot & Ankle Surgery: Dec 2005 - Vol. 4 - Issue 4 - pp 209-213
15. Tan GJ, Kadakia AR, Jeng CL: Supine Patient Positioning During Repair of Achilles Tendon Rupture. Foot & Ankle Int 30 (2009) 1124-1125. DOI 10.3113/FAI.2009.1124.
16. Thermann H: Neue Techniken. Fußchirurgie. Darmstadt: Steinkopff-Verlag 2004 ISBN 3798514348
17. Thomas M: Die proximale Verschiebeosteotomie mit winkelstabiler Plattenosteosynthese zur Korrektur der fortgeschrittenen Hallux valgus Deformität. FussSprungg
18. Trnka HJ, Hofstaetter SG, Easley ME: Intermediate-Term Results of the Ludloff Osteotomy in One Hundred and Eleven Feet. Surgical Technique J. Bone Joint Surg. Am., March 1, 2009; 91(Supplement_2_Part_1): 156 - 168
19. Walther M, Menzinger F, Dreyer F, Mayer B: Die proximale open wedge Osteotomie mit winkelstabiler Platte zur Korrektur des moderaten bis schweren Hallux valgus. FussSprungg 6(2008) 19-25
20. Wheeless CR III (ed): Wheeless‘ Textbook of Orthopaedics Jones Fracture. http://www.wheelessonline.com/ortho/jones_fracture
21. Wright Medical Technology, Inc.: CHARLOTTE CAROLINA™ Jones Fracture System (2007) http://www.wmt.com/Downloads/Techniques/SO065-206%20R1.07_Charlotte%20Carolina%20Jones%20ST--LR(1).pdf

Autor: Dr. Michael Scherer, niedergelassener Chirurg, Sulzbach-Rosenberg

Fr. 19.02.2010