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Die operative Korrektur rheumatischer Vorfußdeformitäten an den MCP-Gelenken
2 bis 5 wurde über Jahrzehnte entweder über eine dorsale Querinzision
(Clayton 1960; Kerschbaumer, Rehart, Henninger 2009) oder über eine plantare
plastische Querinzision (Tillmann 1973 und 1979; Wessinghage 1993) mit
Resektion der Mittelfußköpfchen nach Hoffmann (1911) durchgeführt. Auch
dorsale Längsinzisionen wurden durch Larmon schon 1951 beschrieben. Bei
Resektion der Metatarsaleköpfchen (MT-Köpfchen) in Alignment nach Kates,
Kessler, Kay (1967) oder Resektion der MT-Köpfchen 2 bis 5 und der Basen der
Grundglieder ohne oder mit Interposition [Fowler 1959; Clayton 1960;
Lipscomb, Benson, Sones 1972; Tillmann 1973; Clayton 1992], wurde immer eine
deutliche Verkürzung des Metatarsalindex in Kauf genommen. Eine
Längenanpassung des Metatarsale 1 musste also in Form einer Verkürzung auch
dieses Mittelfußstrahles in Kauf genommen werden.
Die Langzeituntersuchungen zeigen nach Tillmann (2005) einen etwa hälftigen
Korrekturverlust nach mehr als zehn Jahren. Außerdem zeigte sich ein Verlust
der postoperativen Beweglichkeit im Laufe der Jahre. Die Schmerzlinderung
allerdings blieb voll erhalten [Jüsten, Berger, Leeb, Pillhofer, Wessinghage
2000].
Moderne Rheumavorfußchirurgie erhält das Gelenk
In frühen Formen, wenn noch keine wesentlichen Knochendestruktionen
vorhanden sind, hat sich in den letzten Jahren auch ein gelenkerhaltendes
OP-Regime durchgesetzt, zum Beispiel die Synovektomie mit Helal-Osteotomie
(1975) oder heute bevorzugt die Osteotomie nach Weil (1996), wie sie auch
Kerschbaumer et al. (2009) empfiehlt. Auch am Metatarsaleköpfchen 1 sind die
Resektionsarthroplastiken nach Hueter (1871) und Mayo (1908) gebräuchlich
und die Modifikation nach Tillmann (1977), die wohl am häufigsten
durchgeführte Operation beim Hallux valgus rheumaticus [Tillmann, Rüther
1990].
Weitere Option: Die distale Umstellungsosteotomie
In Frühstadien der Erkrankung an der Großzehe bei rheumatoider Arthritis
können auch gelenkerhaltende Maßnahmen mit Synovektomie, Cheilektomie [Youngswick
1982] und distale Umstellungsosteotomien zur Diskussion stehen. Eine Option
ist hier zum Beispiel das Verfahren nach Reverdin, Green und Laird [Reverdin
1881; Laird, Silvers, Somdahl 1988; Fenton, Alvarez, Mehnert, Marcinko
1992]. Neben der Korrektur des Intermetatarsalwinkels (IMW) und des
proximalen Artikulationswinkels (PAW) kann gleichzeitig eine Plantarisierung
des Kopfes des ersten Metatarsale realisiert werden. Bereits Vainio (1956)
empfahl bei schweren Fällen rheumatischer Großzehendeformierungen die
Arthrodese des Großzehengrundgelenkes. Hierzu gibt es auch vielfältige
Literaturstudien zu den Ergebnissen [Beaucham, Kirby, Rudge 1984; Hughes,
Grace, Clarc, Klenermann 1991; Mann, Thompson 1984, Raunio, Lehtimäki,
Eerola, Hämäläinen, Pulkki 1987].
Mechanik des Fußes braucht einen stabilen ersten Strahl
Die biomechanischen Überlegungen [Seyfried, Duzinski 2001; Wyss, Stacoff
2008; Gruber 2002; Puchow, Jahn, Stumpf 2002] zeigen die Bedeutung eines
stabilen ersten Strahles für die normale Mechanik des Fußes. Instabilitäten,
vor allem im Bereich des TMT-1- und des MTP-1-Gelenks, wie sie für
Rheumatiker typisch sind, können den typischen rheumatischen Plattfuß als
Pes plano valgus adductus verursachen [Tillmann 1977].
Lapidusarthrodese besonders geeignet für Stabilisierung
Unser modernes Konzept zur Rekonstruktion des rheumatischen Vorfußes baut
auf diesen Erkenntnissen auf und hat als oberste Prämisse die Stabilisation
des ersten Vorfußstrahles im Auge. Als besonders geeignet erscheint hierzu
die Lapidusarthrodese [Lapidus 1934; Lapidus 1956; Lapidus 1960; Catanzariti
1992] mit Versteifung des TMT-1-¬Gelenkes. Entsprechend den klinischen
Begebenheiten ist auch die Arthrodese des MTP-1-Gelenkes [Tillmann 1977;
Tillmann 2005] sinnvoll zu kombinieren. Die Lapidusarthrodese hat in den
letzten zehn bis fünfzehn Jahren in Deutschland immer mehr Eingang in die
Therapie des Hallux valgus gefunden. Zuerst war eine deutliche Skepsis und
Zurückhaltung in der Chirurgie des Hallux valgus in Europa bemerkbar.
Weiterentwicklung in Form der Gruber-Lapidusplatte
Danach entwickelte sich ein wahrer „Rausch“ mit neuen Implantaten und
winkelstabilen Verschraubungen, die auch eine frühzeitige Mobilisation im
Vorfußentlastungsschuh beziehungsweise die sofortige Belastung ermöglichten
[Hofstaetter, Moser, Vordermeier, Schwertner, Orthner 2009]. Mittlerweile
hat sich auch wieder eine Besinnung auf die ursprünglichen biomechanischen
Überlegungen der Lapidusarthrodese gezeigt. Daraus ist in Zusammenarbeit mit
der Firma Normed die „Gruber-Lapidusplatte“ entstanden, die wir nun
standardmäßig einsetzen. Die Technik beruht weiterhin auf einer
winkelstabilen Verplattung. Grundsätzlich soll jedoch die Grundidee einer
Kompressionsarthrodese mit eingebaut werden.
Verzicht auf distale temporäre Schraubentransfixation
Hierzu wird über ein Gleitloch in der Platte eine Kompressionsschraube von
der Basis des ersten Metatarsale über das Os cuneiforme 1 zum Os cuneiforme
2 gesetzt. Auf diese Weise kann man auf eine distale temporäre
Schraubentransfixation des ersten und zweiten Metatarsale als Stellschraube
verzichten und eine primäre stabile Einstellung des ersten Mittelfußstrahles
in der Raumebene erreichen. Die Nachbehandlung erfolgt wir üblich mit einem
Vorfußentlastungsschuh für drei bis sechs Wochen. Ein erneuter operativer
Eingriff zur Entfernung der „Stellschraube“ entfällt.
Technik der Arthrodese des Großzehengrundgelenks
Auch am Großzehengrundgelenk war bisher die
Resektions-Interpositions-Arthroplastik, wie sie vor allen Dingen Tillmann
1977 beschrieben hat der „Goldstandard“. Auch hier glauben wir, dass vor
einer Gelenkeresektion eine Stabilisationsmaßnahme in Form einer Arthrodese
die bessere Langzeitlösung ist. Hierdurch kann einerseits die Vorfußlänge
mit dem Metatarsalindex erhalten werden, und andererseits durch die
Einstellung des ersten Metatarsale im Raum mittels Lapidusarthrodese und
Arthrodese des Großzehengrundegelenkes ein voll belastbares Vorfußgewölbe
wieder hergestellt werden. Eine stabile Belastungssäule des ersten
Mittelfuß- und Zehenstrahles trägt außerdem zur Vorbeugung von weiteren
Rückfußdeformitäten wie der typischen Valgus-Rückfußfehlstellung beim
rheumatischen Vorfuß bei).
Stabilität vermeidet weitere Rückfußdeformitäten
Wir führen die Arthrodese des Großzehengrundgelenkes nach einem
standardisierten Verfahren mit dem „Cup and Cone“- System durch, womit eine
sehr geringe Resektion im Bereich des Grundgelenkes einhergeht und nach
Zurichtung vom Metatarsalekopf und Basis des Grundgliedes D1, eine
Einstellung der Arthrodese als sphärische Arthrodese in jeder Form möglich
ist. Die Stabilisation führen wir entweder mit gekreuzten Schrauben oder in
letzter Zeit häufiger mit der winkelstabilen Verplattung mit der neutralen „Normed“-Vorfußplatte
durch. Die postoperative Versorgung erfolgt mittels Vorfußentlastungsschuh
für drei bis sechs Wochen, je nach Versorgungstyp.
Weichteilpolsterung bei Plantarisierung fehlt
Die Korrektur der Zehenfehlstellungen 2 bis 5 schließt sich an diese
Maßnahmen an. Neben Hammer- und Krallenzehen finden wir auch sehr oft
Instabilitätsfehlstellungen der einzelnen Zehen mit axialen Abweichungen und
Superduktion. Die Mittelfußköpfchen sind „durchgetreten“, die Plantarfaszien
mit den natürlichen Weichteilpolstern nach distal-dorsal verzogen. Es fehlt
die gesamte Weichteilpolsterung bei Plantarisierung der Mittelfußköpfchen.
Auch hier legen wir großen Wert auf die Erhaltung des natürlichen
Metatarsalindex und streben die Erhaltung der Metatarsaleköpfchen 2 bis 5
an. Dazu besonders geeignet ist die Operationstechnik nach Stainsby [Briggs
2003; Stainsby 1997].
Literatur:
1. Rheuma-Orthopädie Assoziation für Orthopädische Rheumatologie (HRSG.
Steinkopff Verlag, Darmstadt, 2005)
2. David T. Marcinko, Hallux valgus. Morphologie, Klinik, operative
Therapie. Ullstein Mosby GmbH, 1994
3. J. Chris Koetzee, Shepard R. Hurwitz, Arthritis and Arthroplasty Foot and
Ankle, Saunders, 2010
4. K. Tillmann, Der rheumatische Fuß und seine Behandlung, Ferdinand Enke
Verlag, 1977
Teil 2 im nächsten Heft: Moderne
Vorfußchirurgie. Gelenkerhaltende Osteotomien an den Kleinzehen und die
Korrektur der rheumatischen Vorfußdeformität an den Zehen 2-5 nach Stainsby
Autor: Dr. Alfred A. J. Gruber, Rheuma-Therapie-Zentrum (RTZ),
Nürnberg
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