Bei den 3. Berliner Hernientagen diskutierten 300 Chirurgen aus Klinik und Praxis über optimale OP-Methoden, Techniken zur Schmerzvermeidung und die Anforderungen an neue Netzmaterialien. Und stellten einmal mehr fest, dass jeder Erkenntnisgewinn unzählige neue Fragen aufwirft.

„Spiegel“-Leser wissen bekanntlich mehr. In Heft 5.2009 haben die medizinisch Interessierten unter ihnen vor allem eines gelernt: Wenn sie sich einer Leistenhernienoperation unterziehen, müssen sie sich danach auf Schmerzen beim Geschlechtsverkehr einstellen – und zwar Schmerzen die sich anfühlen, als werde ihnen ein „Messer ins Gemächt“ gerammt (siehe Kommentar von Dr. Michael Schweins).
Für die beiden Veranstalter der 3. Berliner Hernientage vom 30. bis 31. Januar 2009 war der Artikel des Hamburger Nachrichtenmagazins mit seiner provokanten Überschrift jedenfalls eine willkommene Steilvorlage. Denn der niedergelassene Chirurg Dr. Ralph Lorenz von der Praxis „3Chirurgen“ und Dr. Bernd Stechemesser vom Vivantes Auguste Viktoria Klinikum hatten im Programm ihres Kongresses ohnehin einen ganzen Themenblock mit drei Referaten zum Thema Leistenschmerz eingeplant.

Welche Faktoren begünstigen Leistenschmerz nach der OP?
Diese Themenauswahl markiert einen neuen Trend in der Hernienchirurgie: Während noch vor wenigen Jahren die Rezidivrate als zentraler Parameter für den Erfolg einer Hernienoperation galt, untersuchen Chirurgen neuerdings auch vermehrt, welche Faktoren postoperative Leistenschmerzen begünstigen und wie sich diese Schmerzen vermeiden sowie notfalls effektiv behandeln lassen. Dieses Interesse ist durchaus berechtigt, denn der aktuellen Literatur zufolge kommt es in rund elf Prozent aller Fälle nach Hernienoperationen zu postoperativen Schmerzen, die nicht selten chronifizieren.

Auf umfangreiche Daten zur Indidenz von Leistenschmerzen nach verschiedenen OP-Methoden kann Dr. Wolfgang Reinpold vom Wilhelmsburger Klinikum Groß-Sand in Hamburg verweisen: Zwischen Mai 2000 und April 2002 wurden an seiner Klinik hierzu in einer prospektiven 2-Phasenstudie 879 Hernienoperationen bei 839 Patienten dokumentiert. Nach dem Eingriff wurden diese Patienten detailliert zu Leistenschmerzen befragt.

Auf Präparation des IIN bei Lichtenstein-OP verzichten
Sechs Monate nach der Operation berichteten demnach 16,4 Prozent der Patienten über Schmerzen. Fünf Jahre nach dem Eingriff war diese Rate mit 16,8 Prozent nahezu unverändert hoch. Auffällig ist Reinpold zufolge besonders, dass eine Neurolyse des N. ilioinguinales (IIN) im Rahmen einer Lichtenstein-Operation, insbesondere in Kombination mit einem schwergewichtigen Netz, postoperativ häufig zu Schmerzen führt. „Offenbar reizt das Netz den freiliegenden Nerven. Man sollte also nach Möglichkeit auf eine Präparation des IIN verzichten“, empfahl Reinpold. Wenn eine Freilegung des Nerven aus operationstechnischen Gründen unumgänglich ist, sei es besser, den INN zu resezieren um das Risiko chronischer Leistenschmerzen zu reduzieren.

Doch nicht immer ist eine vorangegangene Hernienoperation Schuld am Leistenschmerz. Auch orthopädische Probleme wie Veränderungen der Lendenwirbelsäule, Arthrose, Fußfehlstellungen, Beckenschiefstand oder eine Skoliose könnten zu Schmerzen in der Leistenregion führen, wie Dr. Ralph Lorenz berichtete.

Wie, wo und wann genau haben Sie Schmerzen?
Daher sei eine gründliche und differenzierte Anamnese erforderlich: „Fragen Sie den Patienten, wo, wie und wann er Schmerzen hat. Gab es Traumata, auf die sich die Schmerzen zurückführen lassen könnten? Trat der Schmerz akut oder schleichend auf? Strahlen die Schmerzen eher in den Unterbauch oder eher Richtung Oberschenkel aus?“ beschrieb Lorenz sein anamnestisches Vorgehen. Die anschließende klinische Untersuchung sollte neben der Leiste auch die Beine, das Becken, die Genitalorgane und den Rücken umfassen. „Eine gründliche klinische Untersuchung ist die Basis, bildgebende Verfahren wie CT und MRT helfen ledigleich bei der Differenzierung.“ In der Therapie setzt der Berliner Chirurg zunächst auf einen konservativen Ansatz mit Analgetika und Antiphlogistika, lokaler Schmerztherapie, Krankengymnastik und – falls notwendig – der Korrektur von Fußfehlstellungen.

Ärztliche Kunst der Befragung und klinischen Untersuchung
Erst in letzter Instanz kommt für Lorenz eine Operation in Frage: „Die Indikation zur Operation wird häufig zu früh gestellt. Stattdessen sollten wir lieber den Leistenschmerz als eigenständiges Krankheitsbild begreifen und uns auf die ärztliche Kunst der Befragung und der klinischen Untersuchung besinnen.“

Genug Halt durch Druck, Einsprossung und Überlappung?
Doch nicht nur die chirurgische Zunft, sondern auch die Industrie beschäftigt sich mit dem Leistenschmerz und forscht nach Möglichkeiten ihn zu vermeiden: Weniger postoperative Schmerzen verspricht man sich unter anderem von neuen Fixierungsmethoden für Netze.
Dass man auf eine mechanische Fixierung nicht gänzlich verzichten kann, erläuterte Dr. Andreas Höferlin vom Katholischen Klinikum Mainz: „Man könnte ja meinen, dass der intraabdominelle Druck, die Gewebeeinsprossung in das Netz und die Überlappung des Materials für ausreichend Halt sorgen. Doch das ist falsch.“

Denn der intraabdominelle Druck sei variabel, und fetthaltige Verschiebeschichten verhinderten eine vollständige Einsprossung. Zudem mache die Narbenschrumpfung bei Netzimplantation die anfängliche Überlappung wieder zunichte. „Wir implantieren das Netz in ein dynamisches System, seine Position bei der Operation ist also nicht statisch. Ohne Fixierung ist die spätere Lage des Netzes nicht vorhersehbar“, sagte Höferlin. Als Alternative zu klassischem Nahtmaterial oder den als mögliche Schmerzauslöser in Verruf geratenen Metallklammern sind für die laparoskopische Hernienchirurgie mittlerweile auch teilresorbierbare Tacks auf dem Markt.

Welcher Belastung kann Fibrinkleber standhalten?
Ein weiterer Hoffnungsträger ist Fibrinkleber, der allein aufgrund seiner Beschaffenheit kein Fremdkörpergefühl, Missempfinden oder gar Schmerzen auslösen kann. Ob die Fibrinklebung das Netz ausreichend fixiert und wie die verschiedenen Netzmaterialien auf den Kleber reagieren, hat Professor Ferdinand Köckerling vom Berliner Vivantes Klinikum Spandau untersucht. Mit einer speziellen „Stempeldurchdrückmaschine“ testete er, ob Netze halten, wenn sie auf Muskelfleisch geklebt werden. „Alle Netze erreichen bei Fibrinklebung die notwendige Stabilität um einen Druck von 32 Newton auszuhalten. Das reicht in jedem Fall aus“, lautete Köckerlings Fazit. Netze hätten allerdings nicht genug Halt, wenn sie direkt auf das Peritoneum geklebt würden: „Das macht den Einsatz bei der Versorgung von Narbenhernien problematisch“, warnte Köckerling. Gute Indikationen für die Netzfixierung mit Fibrinkleber seien hingegen primäre Leisten- und Hiatushernien.

Überlappung an der Größe der Bruchlücke ausrichten
Geforscht wird weiterhin auch auf dem Gebiet der Implantatmaterialien – trotz eines längst schier unübersichtlichen Angebots verschiedener Netzmaterialien. Neue Ansätze könnten sich aus der biomechanischen Forschung ableiten lassen. Wie Dr. Christian Hollinsky vom Wiener Kaiserin-Elisabeth-Spital berichtete, wirkt auf die Linea alba in einer Zugmaschine horizontal eine Kraft von 10,0 Newton, vertikal hingegen nur 4,9 Newton. Diese Erkenntnis spricht Hollinsky zufolge dafür, dass der Faserverlauf des Netzes dem der Muskulatur entsprechen und horizontal doppelt so viel Stützkraft bieten sollte wie vertikal. Hernienrezidive entstünden nicht durch Defekte im Material selbst, sondern durch Ausreißen an den Fixationspunkten, erinnerte Hollinsky. „Deshalb greift die Faustregel, grundsätzlich mit fünf Zentimetern Überlappung zu arbeiten, zu kurz.“ Sicherer sei eine individuell angepasste Überlappung des Netzes: „Je größer die Bruchlücke, desto mehr Überlappung sollte man einkalkulieren.“

Wirklich gesichert sind nur sehr wenige Erkenntnisse
Zweifellos trägt die aktuelle Forschung dazu bei, das Wissen um die Entstehung von Leistenhernien zu vervollständigen und Behandlungsansätze zu verfeinern. Doch wirklich gesichert seien nicht viele der verfügbaren Erkenntnisse, meinte Professor Volker Schumpelick vom Universitätsklinikum Aachen: „Die Evidenz, die wir als Monstranz vor uns hertragen, bietet letztlich auch keine große Sicherheit.“ Auch bei großen Studien in den renommierten Journals sollte man das Studiendesign genau unter die Lupe nehmen, empfahl Schumpelick: „Denn bereits wenige Studien können einen unverhältnismäßigen Einfluss auf das Gesamtergebnis haben.“

Von einem universalen Goldstandard ist man in den Augen des Aachener Hernienspezialisten deshalb weit entfernt. Ähnlich argumentierte auch sein Kollege Dr. Frank P. Müller vom Gelsenkirchener Marienhospital: „Kaum eine Diagnose bietet so viele verschiedene Lösungsmöglichkeiten wie die Leistenhernie.“ Und da es keinen Standardpatienten gebe, sei auch die Suche nach einem Standardverfahren müßig. Die Referenten plädierten daher fast ausnahmslos für ein patientenadaptiertes Vorgehen („tailored approach“) in der Hernienchirurgie.

< 15 Punkte: Nahtverfahren, > 15 Punkte: Netzimplantat
Um das individuelle Rezidivrisiko des Patienten und damit die geeignete OP-Methode zu ermitteln, bietet sich zum Beispiel der HEAD-Score (Hernia of the Adult Disease Score) an, den Professor Christian Peiper dem Plenum präsentierte. Mit einem speziellen Punktesystem bewerte der Chirurg dabei präoperativ einschlägige Parameter wie Alter und Geschlecht, Größe der Bruchlücke, Body Mass Index, Familienanamnese und Nikotinstatus. „Bei einem HEAD-Score unter 15 Punkten empfiehlt sich ein Nahtverfahren, bei mehr als 15 Punkten ein Netzimplantat“, fasste Peiper zusammen.

Weniger Einigkeit herrschte bei den Experten in der Frage der Spezialisierung und Zentrenbildung, wie sie viele Chirurgen insbesondere der jüngeren Generation favorisieren: „Die Operation der Leistenhernie ist einer der interessantesten und anatomisch anspruchsvollsten Eingriffe, die deshalb jeder Chirurg beherrschen sollte“, erklärte Schumpelick. Er ergänzte: „Wir in Aachen beispielsweise verstehen uns nicht als Hernienzentrum. Wir operieren aber auch Hernien.“ Bei 250.000 Leistenhernien, die jährlich in Deutschland zu operieren seien, könne man das Feld nicht ausschließlich Zentren überlassen, meinte Schumpelick. Offen blieb in diesem Punkt allerdings die Frage, welche Qualitätsstandards ein Chirurg, ob nun spezialisiert oder nicht, in der Hernienchirurgie erfüllen muss – und ob nicht doch nur bestimmte Mindestmengen diesen Standard in der jeweiligen Einrichtung auch garantieren können.
 

Autorin: Antje Soleimanian, Redaktion Chirurgen Magazin und www.bncev.de

Mo. 23.02.2009