Wundbehandlung: Rascher Wundverschluss dank VAC – doch bei der Abrechnung bleiben die Kassen stur


Vertragsärzte können die Vakuumversiegelung bei chronischen Wunden nicht abrechnen. Auch Einzelfallentscheidungen der Kassen fallen in der Regel negativ aus, wie Ärzte des Netzes „HaffNet“ in Vorpommern trotz ihrer guten Erfahrungen mit der Methode immer wieder feststellen müssen.

Wenn er chronische Wunden behandelt, verwendet der niedergelassene Chirurg Dr. Degenhard Friszewsky aus Ueckermünde in Mecklenburg-Vorpommern gern die Vakuumversiegelung (VAC): Seiner Erfahrung nach heilen und verschließen sich die Wunden deutlich schneller als bei anderen etablierten Verfahren der Wundbehandlung. Allerdings zählt die VAC nicht zum vertragsärztlichen GKV-Leistungskatalog. Im Laufe des Jahres 2008 hat sich Friszewsky daher immer wieder um Einzelfallgenehmigungen bei den Kassen bemüht um seine VAC-Behandlungen dennoch abrechnen zu können.

Vergebliche Verhandlungen mit der regionalen AOK
Doch regelmäßig machte ihm der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) einen Strich durch die Rechnung: „Als ärztlicher Geschäftsführer unseres Ärztenetzes, der HaffNet Management GmbH, bemühe mich mich seit März 2008 erfolglos darum, Regelungen mit der AOK Mecklenburg-Vorpommern zu finden. Es leuchtet mir nicht ein, dass wir ambulant vieles operieren dürfen, eine kleine VAC aber nicht abrechnen können“, berichtete der Chirurg.

Regelmäßige Qualitätszirkel und Fallkonferenzen im Netz
Dabei bietet das überschaubare interdisziplinäre Ärztenetz Haffnet mit seinen insgesamt 30 Mitgliedern gute Voraussetzungen für die Behandlung von Patienten mit chronischen Wunden: „Wir bilden uns bei regelmäßigen Qualitätszirkeln weiter und diskutieren auf Fallkonferenzen über die Behandlung unserer gemeinsamen Patienten. Dabei tauschen wir uns über Therapieziele, -verfahren und -komplikationen aus“, erläuterte Friszewsky. „Wir engagieren uns und wollen mit unserer Arbeit auch dazu beitragen Kosten zu sparen. Auch bei MRSA-infizierten Wunden erzielen wir mit der VAC hervorragende Ergebnisse. Doch bislang hat der MDK noch jeden Antrag auf Einzelfallgenehmigung abgeschmettert. “

Strahlentherapie verzögert wegen riesiger Wunden
Friszewsky ärgert sich besonders über etliche Fälle, in denen seiner Einschätzung nach mit anderen Methoden eine Wundheilung überhaupt nicht möglich gewesen wäre. Als Beispiel nannte er eine Frau, die an einem Vulvakarzinom operiert worden war und in deren linker und rechter Leiste bis hinunter zum Schambein große Wunden von 20 x 10 x 10 Zentimeter Ausdehnung klafften. „Wegen der riesigen Wundflächen musste eine aufgrund der Krebserkrankung eigentlich vorgesehene Radatio verschoben werden“, berichtete Friszewsky. „Mit der VAC hätten wir rasch Wundverhältnisse schaffen können, die einer Strahlenbehandlung nicht mehr entgegenstehen.“

Lebensbedrohliche Erkrankung potenziert sich
Doch selbst in diesem besonderen Fall genehmigte die Kasse die VAC nicht. Ein formloser ¬Widerspruch beim MDK Mecklenburg-Vorpommern gegen die Entscheidung ist bis heute unbeantwortet geblieben. Dabei hatte Friszewsky durchaus gewichtige Gründe für den Therapieversuch angeführt: „Aus meiner Sicht liegt schon allein aufgrund der Grunderkrankung eine ¬potenziell lebensbedrohliche Erkrankung vor, die sich dadurch potenziert, dass die Radation nicht möglich ist“, heißt es in seinem Schreiben an den MDK.
An einem weiteren Fallbeispiel erläuterte Friszewsky, warum es sinnvoll sein kann, eine im Krankenhaus begonnene VAC im ambulanten Sektor fortzusetzen: „Die multimorbide Patientin war wegen einer tiefen Infektion nach Oberschenkelamputation vier Wochen lang in der Klinik behandelt worden. Die Frau war insulinpflichtige Diabetikerin, hatte schon mehrfach einen Apoplex gehabt und litt außerdem unter Hypertonie sowie peripherer arterieller Verschlusskrankheit.“ In der Klinik hatte man die VAC eingesetzt um das überschüssige Sekret aus der infizierten Wunde zu entfernen und die Wundheilung anzuregen. So heißt es in dem Entlassungs¬bericht: „Nach Entfernung der Sekundärnähte der Haut beenden wir die stationäre Behandlung mit sauberen Wundverhältnissen am Stumpf.“

Fast vollständiger Wundverschluss nach 7 Wochen VAC
Als sich die Patientin eine knappe Woche später in Friszewskys chirurgischer Praxis vorstellte, waren die Wundverhältnisse hingegen alles andere als sauber: Die Wunde hatte sich erneut infiziert, und es hatten sich dicke Nekrosen gebildet. Mit einer VAC-Therapie, an die sich nach Bildung von ausreichend Granulationsgewebe eine klassische feuchte Wundbehandlung anschloss, gelang es dem Chirurgen innerhalb von weniger als zwei Monaten, die großflächige und tiefe Wunde beinahe vollständig zu verschließen. Dennoch wollte die AOK die Kosten für die VAC nicht erstatten.
In ihren unzähligen negativen Einzelfallentscheidungen beriefen sich die AOK ebenso wie andere Kassen und der MDK auf den Beschluss de Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) vom 15. November 2007 und seine Ergänzung vom 13. Februar 2008.

GBA beruft sich auf die Nutzenbewertung des IQWiG
Um über die Aufnahme der VAC in den vertragsärztlichen GKV-Leistungskatalog zu entscheiden, hatte der GBA Ende 2004 das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) mit einer Nutzenbewertung beauftragt. Das Ergebnis des IQWiG – und folglich auch der Beschluss des GBA – fiel negativ aus. So heißt es im IQWiG-Abschlussbericht vom 13. März 2006, es gebe zwar „Hinweise für einen patientenrelevanten Nutzen“ der Methode, diese Hinweise seien allerdings „mit einer erheblichen Ergebnisunsicherheit behaftet“ (siehe auch Interview im Kasten unten). Den Hinweisen auf einen möglichen Nutzen stehen nach Angaben des GBA die hohen Kosten der Methode gegenüber: „Die in den Stellungnahmen vorgetragenen Kosteneinsparungen der Vakuumversiegelungstherapie gegenüber der Standardtherapie beruhen auf Annahmen.“
 

Nutzenbewertung des IQWiG: Es gab Hinweise, aber keine aussagekräftigen Daten

In seiner Entscheidung gegen den Einsatz der VAC im vertragsärztlichen Bereich berief sich der GBA auf den Abschlussbericht und einen ergänzenden „Rapid Report“ des IQWiG. Das Institut hatte in seinen Berichten erklärt, eine breite Anwendung der VAC außerhalb eines gut kontrollierten Settings wie beispielsweise in klinischen Studien sei derzeit nicht gerechtfertigt. In einem Interview erläuterte der stellvertretende Leiter des IQWiG Dr. Stefan Lange, wie Studien beschaffen sein müssen, damit das Institut zu einer klaren Nutzenbewertung gelangen kann.

Chirurgen Magazin: Wie ist das IQWiG bei seiner Beurteilung der VAC vorgegangen?

Lange: Wir sind bei der der Bewertung den Kriterien der evidenzbasierten Medizin gefolgt. Das heißt, wir haben eine systematische Literaturanalyse betrieben, Hinweise auf nicht publizierte Daten verfolgt und dann die Ergebnissicherheit der Daten bewertet. Leider war die Datenlage unbefriedigend, obwohl mit der VAC weltweit Milliardenumsätze gemacht werden.

Chirurgen Magazin: Was genau waren die Schwächen der beurteilten Studien?

Lange: In der größten verwertbaren Studie wurde ein Kollektiv von nur 160 Patienten untersucht. Nicht verwertbar waren die Ergebnisse großer Beob-achtungsstudien mit vielen Probanden, da es bei derartigen Studien leicht zu systematischen Verzerrungen kommen kann. Besonders problematisch ist, dass womöglich die schiere Größe der Studie eine Sicherheit suggeriert, die tatsächlich nicht existiert. Die eingeschlossenen Studien lieferten zwar Hinweise, dass die VAC möglicherweise die Heilungszeit verkürzen und die Amputationsrate verringern kann. Doch aufgrund von Unklarheiten bei der statistischen Auswertung waren die Daten zu den Amputationsraten nicht ausreichend sicher zu interpretieren.

Chirurgen Magazin: Ist es denn sinnvoll, bei einem Verfahren mit einem derart uneinheitlichen und kaum standardisierbaren Patientenkollektiv wie bei der VAC auf Evidenz durch prospektive randomisierte Studien zu bestehen?

Lange: Ärzte sind bei jedem komplexen Krankheitsbild mit der Unterschiedlichkeit ihrer Patienten konfrontiert, das gilt für chronische Wunden ebenso wie für Brustkrebs oder Herzinfarkt. Ich will an dieser Stelle einmal eine Lanze für die angeblich so realitätsferne evidenzbasierte Medizin brechen: Sie ist im Grunde nichts anderes als Erfahrungsmedizin, die strukturierten Vorgaben folgt. Unstrukturierte Erfahrungsmedizin hingegen verzerrt die Realität, weil sie ausschließlich der persönlichen und daher gefilterten Wahrnehmung unterliegt.

Chirurgen Magazin: Wie müsste eine strukturierte VAC-Studie idealerweise aussehen, damit das IQWiG zu einer klaren Nutzenbewertung gelangen könnte?

Lange: Zunächst einmal müssten realistische Rahmenbedingungen herrschen, es müssten also normale Patienten und normale Ärzte an der Studie teilnehmen. Die Studie sollte die VAC mit einer konventionellen und anerkannten Standardmethode vergleichen und sich dabei auf eine bestimmte -Indikation beschränken, etwa die Behandlung diabetischer oder venöser Ulzera. Die Studie sollte mindestens sechs Monate lang laufen um auch die Nachhaltigkeit der schnelleren Wundheilung durch die VAC prüfen zu können.

Als Zielkriterien sollten für den Patienten relevante Parameter ausgewählt werden, das wären im Falle der VAC beispielsweise die Wundheilungsdauer, die Rezidiv oder die Amputationsrate. Weiterhin sollten die Zielkriterien so weit als möglich verblindet beurteilt werden: Die Ärzte, die das Behandlungsergebnis beurteilen, wissen also nicht, ob der Patient mit der VAC oder mit der Kontrollmethode behandelt wurde. Wichtig ist auch, dass die Daten aller ursprünglich in die Studie aufgenommenen Patienten ausgewertet werden und dass die Gründe für einen möglichen Therapieabbruch dokumentiert werden.

Chirurgen Magazin: Einzelne Erfahrungsberichte weisen darauf hin, dass die VAC gerade auch bei MRSA-infizierten Wunden gute Dienste leistet. Wäre dies ein sinnvoller Ansatzpunkt für neue Studien?

Lange: Der Effekt der VAC auf resistente Keime ist ein wichtiger Punkt, den man unbedingt näher untersuchen sollte.

Chirurgen Magazin: Ist es für Sie nachvollziehbar, dass der GBA den Kliniken den Einsatz und die Abrechnung der VAC bewilligt, die gleiche Methode den teils hochspezialisierten Vertragsärzten im ambulanten Bereich aber als abrechenbare Leistung verwehrt?

Lange: Wir haben hier in Deutschland die etwas schwierige Situation, dass die Erstattungsfähigkeit nichtmedikamentöser Verfahren für den ambulanten und den stationären Sektor völlig unterschiedlich geregelt ist. Im ambulanten Bereich gilt der Erlaubsnisvorbehalt – das heißt, dass alles verboten ist, was nicht ausdrücklich erlaubt ist. Im stationären Sektor ist es umgekehrt: Alles ist erlaubt, sofern sich ein positiver Effekt nicht ausschließen lässt. Diese unterschiedlichen Kriterien für die Erstattungsfähigkeit werden sich aber auf Dauer nicht halten lassen.

Chirurgen Magazin: Wären Modellvorhaben zusammen mit Ärztenetzen ein geeignetes Setting für die Erarbeitung einer soliden Datenbasis im vertragsärztlichen Bereich?

Lange: Unbedingt! Ärztenetze mit -Qualitätszirkeln und Fallkonferenzen können ein Äquivalent zu Kompetenzzentren am Krankenhaus sein und -Studien durchführen. Hier gibt es sogar ein aktuelles Beispiel, wo eine Psoriasis-Studie in einem Ärztenetz zur Erstattungsfähigkeit der Balneophotherapie geführt hat. So etwas wäre auch für die VAC denkbar. Im Übrigen leisten sowohl die KBV als auch die Kassen Hilfestellung um Innovationen auf dem Weg ins System zu begleiten. Die KBV bietet eine -Broschüre mit dem Titel „Innovationsservice“, beim Medizinischen Dienst der Krankenkassen nennt sich die Unterstützung „Innovationsbegleitung“.
 
Kosteneinsparung durch VAC – nichts als Annahmen?
Dabei werde meist vorausgesetzt, dass die VAC im Mittel zu einer Verkürzung der Behandlungsdauer führt. „Valide und repräsentative Aussagen lassen sich aus diesen Annahmen jedoch nicht ableiten“, heißt es in der Begründung des GBA weiter. Der GBA betonte in seinem Beschluss allerdings, dass ein Nutzen der VAC nicht ausgeschlossen werden könne. Es müssten allerdings die Ergebnisse bereits laufender Studien ausgewertet und neue Daten gewonnen werden. Die gesetzlichen Krankenkassen dürfen zu diesem Zweck daher Modellvorhaben durchführen. Im Rahmen dieser Sonderverträge ließe sich die Anwendung der VAC auch im ambulanten Bereich erproben, wissenschaftlich aufarbeiten – und die Leistungen der Teilnehmer natürlich auch vergüten.

Modellvorhaben: Kassen üben sich in Zurückhaltung
Der Chirurg Friszewsky und seine Kollegen im Vorpommer‘schen HaffNet würden sich an derartigen Modellvorhaben liebend gern beteiligen – wenn es sie denn gäbe. Denn bislang hat noch keine Kasse von dieser Möglichkeit Gebrauch gemacht oder auch nur konkrete Pläne für Modellvorhaben zur VAC präsentiert. Markus Juhls, Pressesprecher der AOK Mecklenburg-Vorpommern, führt diese Zurückhaltung auf die Umstrukturierung der GKV und die aktuelle Verunsicherung bei den Kassen aufgrund der Gesundheitsreform zurück: Der AOK-Bundesverband habe eigentlich eine Musterrahmenvereinbarung für regionale Modellvorhaben entwickeln wollen – doch dann sei die Gründung des GKV-Spitzenverbandes dazwischen gekommen, der nun vorrangig für die Gestaltung derartiger Musterverträge zuständig sei, erklärte Juhls.

AOK wartet auf Rahmenvertrag des Spitzenverbandes
Derzeit erwarte die AOK Mecklenburg-Vorpommern eine AOK-Musterrahmenvereinbarung auf Bundesebene. Juhls betonte: „Es gibt ein Interesse zu solch einer Vereinbarung zu kommen. Zurzeit gibt es bereits in Mecklenburg-Vorpommern partielle Gespräche mit unterschiedlichen Ansätzen. Sobald der vom GKV-Spitzenverband zu erstellende Rahmenvertrag vorliegt, werden wir die Gespräche auf dieser Grundlage im Interesse der Patienten und Beitragszahler intensivieren.“
 

Internet: Hilfreiche Links zum Thema VAC

Zum Beschluss des GBA gelangen Sie hier:
 http://www.g-ba.de/informationen/abschlussberichte/538/

Zu den Publikationen des IQWiG (Download als pdf-Dateien)
gelangen Sie über die Stichwortsuche „Vakuumversiegelung“ unter:
 http://www.iqwig.de/

Die Internetseite der Initiative Chronische Wunde (ICW)
bietet Informationen über die VAC und den Hersteller KCI:
 http://www.wundheilung.net/

Hinweise zur Codierung der Vakuumversiegelung finden Sie hier:
 http://www.icd-code.de/ops/code/8-190.1.html

Wer Studien zur VAC durchführen oder Modellvorhaben anregen möchte, findet hier Informationen über die Innovationsbegleitung durch die KBV und den Medizinischen Dienst der GKV-Spitzenverbände:
 http://www.kbv.de/innovationsservice/innovationsservice.html
http://www.mds-ev.de/Innovationsmanagement.htm
 

Autorin: Antje Soleimanian, Redaktion Chirurgen Magazin und www.bncev.de
 
Quelle: Chirurgen Magazin 37, 7. Jahrgang, Heft 1.09 (Februar/März 2009)
 

Mo. 23.02.2009