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Teil 2 - Therapie
Die Behandlung der Stuhlinkontinenz ist eine Domäne der konservativen
Therapie. Erst wenn eine Umstellung der Ernährungs- und Stuhlgewohnheiten,
Beckenbodentraining und gezielte Sphinkterstimulation ohne Erfolg bleiben,
sollte der Proktologe auch operative Therapieoptionen in Erwägung ziehen.
Bei vielen Formen der Stuhlinkontinenz lässt sich mit konservativen Mitteln
eine Besserung erzielen. Wichtig sind die ausführliche Beratung des
Patienten und die Formulierung von Therapiezielen. Diese Therapievorschläge
sind auch abhängig vom jeweiligem Leidensdruck und Beschwerdebild. So kann
es sein, dass am Sphinkter digital fast keine Reaktion bei Kneifen
festzustellen ist, die Patientin jedoch keine Inkontienzbeschwerden angibt
bedingt durch die „Abdichtung“ durch den inneren Vorfall.
Inkontinenz trotz guter Kontraktion bei Adipositas
Andererseits fühlen sich manche Patienten stark beeinträchtigt durch
Windabgang und Nachschmieren, obwohl eine sehr gute Kontraktion
festzustellen ist. In diesen Fällen ist die „Undichtheit“ häufig durch
Adipositas mit Öffnung des Sphinkter, durch Reizdarmsyndrom, dünnen Stuhl
oder Stress bedingt. Ein undifferenziertes Beckenbodentraining kann hier zu
enttäuschenden Ergebnissen bis hin zum Abbruch der wichtigen Therapie
führen. Bei guter Compliance, Verständnis der Ursachen und vor allem eigener
Aktivität hingegen kann der Betroffene den Zustand in vielen Fällen
verbessern.
Kontrolle mittels Dokumentation im Stuhltagebuch
Der Patient sollte zunächst, seinen Stuhlgang optimieren und regulieren. Mit
Hilfe eines Stuhltagebuches kann der Patient seine Stuhlgewohnheiten
kontrollieren. Die Anleitung zur programmierten Entleerung kann hilfreich
sein.
Bei der Stuhlregulation helfen eine ballastreiche Kost, ausreichende
Trinkmengen, das Vermeiden von Pressen – insbesondere Nachpressen – beim
Stuhlgang und die Vermeidung von Sportarten, die den Beckenboden belasten.
Blähende Lebensmittel bei Reizdarmsyndrom meiden
Wenn beim Reizdarmsyndrom eine gezielte Ernährungsumstellung erforderlich
ist, sollte der Patient Lebensmittel mit blähender Wirkung meiden und auf
Quellstoffe mit weniger blähender Wirkung wie Flohsamenschalenpräparate
umstellen. Dünner Stuhlgang ist bei schwachem Sphinkter schlechter als
fester. Bei sehr flüssigem Stuhl können Nahrungsmittel mit stopfender
Wirkung günstig sein. Abführmittel hingegen können das Nachnässen
verstärken. Andererseits können Abführ-Suppositorien oder Klysmen sinnvoll
sein beim „Versacken“ des Stuhles in der Rectozele mit beispielsweise
Überlaufinkontinenz bei Koprostase. Der Konstum von Genussmitteln wie Kaffee
und Alkohol sowie die generelle Lebensweise sollten überdacht werden. Hierzu
zählt auch der Umgang mit Stress, wobei gezielte Entspannungsübungen helfen
können.
Beckenbodentraining nach vorheriger Anleitung
Eine sinnvolle Analhygiene sowie Hautschutz sind ebenfalls hilfreich.
Gezieltes Beckenbodentraining stimuliert und stärkt die
Beckenbodenmuskulatur und die Bereiche, die für die Funktion des
Abschlussmechanismus wichtig sind. Das Training sollte nach vorheriger
Anleitung regelmäßig mehrmals täglich durchgeführt werden. Auch wenn Erfolge
sich nur langsam einstellen, sollte der Arzt die Motivation zum Training
immer wieder stärken.
Spezielle Tampons können bei einigen Patienten günstig sein. Auch zum Umgang
mit diesen oder anderen Versorgungsartikeln sollte der Proktologe den
Patienten beraten. Allerdings sollte der Betroffene sich auch bei noch so
guten Inkontinenzhilfsmitteln nicht allein hierauf beschränken, sondern alle
Möglichkeiten ausschöpfen um das Problem selbst zu verbessern. Die
eigentliche Therapie der Stuhlinkontinenz richtet sich nach den auslösenden
Ursachen. Therapiert werden beeinflussende Systemerkrankungen wie Diabetes
mellitus, Diarrhoe, Reizdarm, Polypen oder eine Proktitis mit Absonderung
durch den intakten Sphinkter.
Hämorrhoidentherapie kann Feinverschluss verbessern
Bei Störungen des Feinverschlusses des Afters durch Hämorrhoiden lässt sich
auch mit einer Hämorrhoidentherapie – je nach Befund mittels Verödung,
Ligatur oder operativem Eingriff – eine Verbesserung erzielen. Reizungen
durch eine perianale Entzündung und die Ekzembildung als Folge der
Undichtheit werden ebenfalls behandelt. Medikamente können die Inkontinenz
zwar nicht beseitigen, können aber im Rahmen der Bemühungen hilfreich sein.
Loperamid kann durch Hemmung der Darmmotilität die Passagezeit verlangsamen.
Entblähende Stoffe können bei starken Blähungen Erleichterung verschaffen.
Die Schwellstromtherapie wird bei Sphinkterschwäche angewandt. Hierbei gibt
eine in den After eingeführte Elektrode elektrische Impulse ab, welche die
Muskulatur stimulieren. Nach Erlernen und Üben unter Anleitung in der Praxis
wird die Therapie zu Hause mindestens zweimal täglich fortgeführt.
Sonde signalisiert Aktivität beim Sphinktertraining
Bei sensorischer und muskulärer Inkontinenz ist ein Biofeedbacktraining
indiziert.Voraussetzung sind eine Restfunktion des Sphinkter und eine gute
Compliance. Über kleine computerunterstützte Geräte erhält der Patient
mittels Messung über eine in den After eingeführte Sonde Rückkopplungsignale
(Tonsignale, Skalenanzeige oder Lichtsignale) über seine Aktivität beim
Trainieren der Sphinktermuskulatur. Die Geräte werden werden individuell für
das Übungsprogramm eingestellt. Sie können Kontraktionskraft,
Kontraktionsdauer, Sensibilität und Koordination verbessern.
Kombination aus Biofeedback und Schwellstrom
Der Patient sollte nach Übung unter Anleitung die Übungen regelmäßig täglich
zu Hause über mehrere Monate fortführen. Bei geeigneter Indikation bringt
die Kombination aus Biofeedback- und Schwellstromtherapie sogar bessere
Ergebnisse. Der Arzt sollte seinen Patienten darauf hinweisen, dass nur ein
regelmäßiges Training erfolgversprechend sein kann. Er sollte ihm wiederum
aber auch – abhängig vom Befund – offen erläutern, welche Symptome sich mit
ausschließlich konservativer Therapie nicht bessern können.
Nicht alles operieren, was operiert werden kann
Wenn die konservativen Therapieversuche keine Besserung bringen, gilt es –
wiederum abhängig vom Befund, vom Beschwerdebild und vom Leidensdruck des
Patienten – mit dem Patienten in der Praxis zu besprechen, welche operativen
Verfahren möglich sind. Der Arzt sollte keine falsche Erwartungshaltung vor
der Operation erzeugen und beachten, dass nicht alles operiert werden muss,
was operiert werden kann. So kann eine Operation der Rektozele ohne
Beachtung des schwachem Sphinkter bei Denervierung im Ergebnis enttäuschen,
weil sie die Inkontinenz unter Umständen plötzlich verstärkt. Als weitere
operative Therapiemöglichkeiten kommen beispielsweise die Sakralstimulation
oder die Sphinkterrekonstruktion in Frage. Je nach Ursache der Inkontinenz
kann zudem die operative Versorgung eines Fistelleidens, einer Fissur, eines
Enddarmvorfalles oder eines Tumorleidens notwendig sein.
Hauptdomäne ist die konservative Therapie
Zusammengefasst ist für die Behandlung der Stuhlinkontinenz festzustellen,
dass eine vertrauensvolle Beratung und eine differenzierte Diagnostik durch
den erfahrenen Proktologen Grundlage für eine entsprechende Therapie sind.
Die meisten Formen der Stuhlinkontinenz können mittels Basisdiagnostik in
der Praxis diagnostiziert werden. Hauptdomäne der Therapie ist die
konservative Therapie. Je nach Befund und bei Versagen der konservativen
Therapie erfolgt die Beratung und Empfehlung geeigneter operativer
Möglichkeiten.
Autor: Dr. Wolf-Dieter Michel, niedergelassener Chirurg und Proktologe
aus Dresden
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