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Für die Behandlung von Apophysenabrissen im Jugendalter gibt es keine
Leitlinien oder klaren Empfehlungen. Der vorliegende Fall eines Abrisses des
Os ischii zeigt, dass selbst bei einer Dislokation und Distanz der Avulsion
von einem Zentimeter eine konservative Therapie der operativen vorzuziehen
ist.
Abrissfrakturen der Apophysen betreffen typischerweise jugendliche Sportler.
Ruckartige Bewegungen können zu Avulsionen starker Sehnen am Knochen führen.
Besonders häufig reißen die Spinae iliacae superior et inferior (Mm.
sartorius et rectus femoris) aus. Hier wird der seltenere Fall eines
Apophysenabrisses am Tuber ossis ischii beschrieben. Der Apophysenkern tritt
in der Pubertät auf und verknöchert erst um das 22. Lebensjahr. Die
ischiokrurale Muskulatur und die Adduktoren, die hier ansetzen, bedingen
eine erhebliche Krafteinwirkung, die die Zugfestigkeit der Beckenapophyse in
ihrer Knorpelfuge überschreiten kann.
Gefährdet sind Sportler in Sprung- und Trendsportarten
Eine weitere Ursache der Apophysenfugen im jugendlichen Alter ist die
Resistenzminderung durch die verstärkte Produktion endogener
Wachstumshormone. Von Abrissfrakturen betroffen sind vor allem Sportler in
Sprungsportarten, Sprinter, Ringer, sowie Trendsportler (Mountainbike,
Inliner, Skate- und Snowboarden mit hoher Aufsprungkraft) und Fußballer. Bei
letzteren entsteht die Verletzung in erster Linie durch das Grätschen. Unser
14-jähriger Patient war Schüler und verspürte beim 100-Meter-Lauf einen Riss
im rechten Oberschenkel. Er berichtete, das Bein habe plötzlich versagt. Die
Schmerzlokalisation lag unterhalb des Sitzbeines, die Beugung der Hüfte
verursachte Schmerzen. Der Einbeinstand war sicher und eine Muskellücke
nicht tastbar.
Knochenabscherung bereits im Ultraschall erkennbar
Wegweisend für die weitere Diagnostik war die Ultraschalluntersuchung: Es
zeigte sich ein Hämatom am Os ischii mit einer Größe von 5 x 5 x 1,5
Zentimetern. Eine Knochenabscherung war bereits im Ultraschallbild sichtbar.
Die daraufhin veranlasste Röntgenaufnahme zeigte einen schalenförmigen
Apophysenabriss des Os ischii mit einer Dislokation von einem Zentimeter.
Wir erörterten den seltenen Fall mit den Kollegen aus der Abteilung für
Unfallchirurgie am Universtitätsklinikum Marburg. Entscheidend für die
Behandlung war die Distanz der Avulsion von einem Zentimeter, die nach unser
aller Auffassung ein konservatives Vorgehen gestattete.
Operation allenfalls bei größerer Dislokation angezeigt
Rückblickend und nach eingehender Literaturrecherche gibt es keine
Anhaltspunkte für eine solche Festlegung auf ein bestimmtes Ausmaß der
Avulsion. Ich rate allenfalls bei einer Dislokation über 1,5 Zentimetern zur
Operation. In unsere Entscheidung floss auch die Überlegung mit ein, dass
ein dorsaler Hüftzugang zu einer Beeinträchtigung des N. ischiadicus und N.
obturatorius hätte führen können. Der Patient entlastete also an
Unterarmgehstützen und wurde zur Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem
Heparin (NMH) versorgt. Die erste Röntgenkontrolle nach einer Woche zeigte
eine gleichbleibende Stellung und nach weiteren zehn Tagen einen Status
idem.
Belastung nach vier Wochen, Sport nach sechs Wochen
Wir erlaubten dem Patienten, bei Beschwerdefreiheit vier Wochen nach dem
Ereignis das Bein zunehmend zu belasten. Eine Wiederaufnahme des sportlicher
Aktivitäten wurde nach sechs Wochen erlaubt. Die abschließende
Röntgenkontrolle gut vier Monate nach dem Unfall bestätigte unser Vorgehen.
Die Bilder zeigen eine knöcherne Überbrückung des Apophysenabrisses ohne
überschießende Knochenbildung im Sinne eines Pseudotumors. Hier messe ich
dem noch stehenden Faszienschlauch zum Knochenansatz Bedeutung zu, der fast
immer die konservative Behandlung zulässt.
Diskussion: Plädoyer für die konservative Therapie
Apophysenabrisse sind eine typische Verletzung des Jugendlichen. Beim
Erwachsenen reißt eher die Sehne oder der Muskel. Der geschilderte Fall ist
insofern kurios, als dass es sich nur um eine Sprintbelastung handelte und
nicht um einen Aufsprung oder eine Überstreckung.
Die Lokalisation am Tuber ischiadicum gebietet umso mehr die konservative
Behandlung, als dass die Operation – anders als an der Spina iliaca –
Gefahren birgt. Auch ein Eingreifen zur Entlastung des Hämatoms wird nahezu
niemals notwendig. Wir diskutierten, ob eine Distanz der Avulsion von einem
Zentimeter eine OP-Indikation darstellt. Dies ist in unseren Augen nicht der
Fall. Leitlinien und ähnliche Empfehlungen finden sich in der gesichteten
Literatur hierzu nicht. In der „Praktischen Orthopädie“ (Siebert, 1991)
werden 243 Fälle beschrieben, worunter nur ein Fall wegen überschießender
Knochenwucherung („Pseudotumor“) operiert werden musste. Schmidt (in:
Siebert, 1991) hat einen Fall mit größerer Dislokation in die Diskussion
eingebracht. McKinney (Orthopedics 2009) sieht die chirurgische Therapie nur
Ausnahmefällen vorbehalten. Interessant ist der Artikel von Pisacano
(American Journal of Roentgenology, 2003), der die Bedeutung von Ultraschall
und Magnetresonanztomographie für die Diagnostik apophysealer Verletzungen
gleichsetzt.
Fazit: Imponierende Verletzung nicht übertherapieren
Der Patient betritt im Falle eines Abrisses des Os ischii den Notfallraum
gehend. Die Schmerzbehandlung nach dem P.E.C.H.-Schema genügt. Auch unser
Patient konnte sein Bein sechs Wochen nach dem Sprintunfall wieder belasten.
Es zeigte sich keine Beeinträchtigung der Hüftbeweglichkeit, die
abschließende Röntgenkontrolle zeigte den durch den Faszienschlauch
gerichteten knöchernen Anbau der Knochenschale (siehe Abb. 4).
Die Marschrichtung im Falle von Beckenrandverletzungen ist die konservative
Therapie. Man sollte sich nicht dazu hinreißen lassen, eine röntgenologisch
imponierende Verletzung zur Wiederherstellung zu übertherapieren.
Autor: Dr. Arno Sellmann, Chirurgische Praxisklinik Dres. Wilke, Sellmann
und Peter
Brüder-Grimm-Str. 12, 35216 Biedenkopf,
a-sellmann@t-online.de
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