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Stuhlinkontinenz ist auch heute noch oft ein Tabuthema. Es gibt sehr
viele Betroffene. Die meisten Formen der Stuhlinkontinenz lassen sich mit
Hilfe der Basisdiagnostik diagnostizieren. Eine Besserung des
Beschwerdebildes ist in der Regel mit konservativen Methoden möglich. Teil 1
– Diagnostik.
Schätzungsweise etwa drei bis vier Millionen Menschen in Deutschland leiden
unter Undichtheit für Winde und Stuhl, auch als Stuhlinkontinenz bezeichnet.
Die tatsächliche Zahl liegt sicherlich noch höher. Im Alter nimmt der Anteil
der Betroffenen zu, aber auch viele junge Patienten leiden unter der
Stuhlinkontinenzsymptomatik. Die Betroffenen vertrauen ihr Problem oft weder
Bekannten und Verwandten noch dem Arzt an. Der Leidensdruck ist groß,
Rückzug aus dem gesellschaftlichem Leben und soziale Isolation können Folge
sein. Bei rechtzeitiger Diagnostik und Therapie kann jedoch auch bei der
Stuhlinkontinenz Besserung erzielt werden. Ebenso lassen sich mögliche
schwere Folgeschäden vermeiden. Auch schwere Erkrankungen können so erkannt
und behandelt werden, beispielsweise ein Tumorleiden, das sich
möglicherweise hinter dem Symptom der Stuhlinkontinenz verbirgt.
Hemmungen überwinden und Vertrauen gewinnen
Der Proktologe sollte hier aufklären, beraten und das Vertrauen der
Betroffenen gewinnen, damit diese ihre Hemmungen und Ängste überwinden, sich
vorstellen und die Probleme ansprechen.
Kontinenz ist der Normalzustand, in dem Winde sowie fester und flüssiger
Stuhl willkürlich zurückgehalten werden können – auch bei Anstrengungen wie
Husten, Niesen, schwerem Heben oder beim Wasserlassen.
Inkontinenz bezeichnet die Unfähigkeit, diesen Verschluss zu gewährleisten.
Es gibt mehrere Schweregrade, die von ungewolltem Abgang von Winden, dem
Nachschmieren nach dem Stuhlgang über den Abgang von flüssigem Stuhl bis zum
totalem Verlust der Haltefunktion auch für festen Stuhlgang reichen.
Patienten bemerken ihren Stuhldrang nicht rechtzeitig
Die Patienten berichten von Nachschmieren nach dem Stuhlgang und
gelegentlicher bis regelmäßiger Verschmutzung der Wäsche. Sie bemerken sich
anbahnenden Stuhlgang mitunter oder immer nicht oder können bei Stuhldrang
den Stuhlgang nicht lange genug anhalten. Durch die Undichtheit kommt es zur
Reizung der hochempfindlichen Analhaut, chronische Entzündungen mit ständig
zunehmendem Juckreiz und Brennen treten auf. Stuhlinkontinenz kann zu
psychischen Belastungen und Störungen führen, die eine weitere
Verschlechterung des Befundes bedingen können. Neben der Einteilung in drei
Schweregrade gibt es weitere Einteilungen der Stuhlinkontinenz: Hierzu
zählen der CACP-Kontinenz-Score oder der Cleveland-Clinic-Kontinenz-Score,
die auch subjektive Faktoren berücksichtigen und für die differenzierte
Verlaufsbeurteilung der Therapie eingesetzt werden können. So wird nach dem
Cleveland-Clinic-Kontinenz-Score der Patient beispielsweise gefragt, wie oft
er wegen Stuhlproblemen seine festen Lebensgewohnheiten ändern muss. Im
CACP-Kontinenz-Score wiederum findet sich unter anderem die Frage, ob der
Patient Winde, flüssigen und festen Stuhl unterscheiden kann.
Komplexes Wechselspiel erhält das Verschlusssystem
Für die Erhaltung des Verschlusssystemes sind mehrere Komponenten in einem
kompliziertem Wechselspiel verantwortlich. Hierzu zählen
• innerer und äußerer Schließmuskel,
• Rektum mit seinem Reservoir,
• Beckenboden,
• sensorische Komponenten wie die hochempfindliche Auskleidung des
Analkanales,
Darmwandrezeptoren, zentralnervöse Komponenten und
• die für den Feinverschluss verantwortlichen Hämorrhoidalpolster.
Hieraus ergeben sich vielfältige Störungsmöglichkeiten der Kontinenz, aber
auch die Möglichkeiten der teilweisen Kompensation von einzelnen Störungen.
Vielfältige mögliche Ursachen für Stuhlinkontinenz
Die Ursachen für Stuhlkontinenzstörungen sind vielfältig. Die Kenntnis der
Ursachen und die Einteilung ist die Grundlage für die gezielte Diagnostik,
ohne die wiederum eine entsprechenden Therapie nicht eingeleitet werden
kann. Mögliche Ursachen sind:
• Der Feinverschluss des Afters kann durch vergrößerte Hämorrhoiden gestört
sein.
• Die sensible Wahrnehmung der Schleimhaut des Analkanales ist gestört bei
Prolaps
der Anal- oder Rektumschleimhaut, bei Reizzuständen durch Entzündungen um
den
After.
• Nach Operationen mit Anodermverlust.
• Störungen der Reservoirfunktion und der Compliance des Rektum können nach
Operationen bei tiefsitzenden Rektumtumoren auftreten oder durch
Veränderungen
bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen.
• Veränderte Stuhlkonsistenz ist eine Ursache bedingt durch Diarrhoen, eine
„Reizdarm“-Problematik, Strahlenenteritis.
• Zur Überlaufinkontinenz führen Kotballen im Enddarm bei chronischer
Obstipation.
Ebenso können zentrale neurologische Störungen bestehen wie nach Apoplex,
infolge eines Tumors, durch altersbedingte degenerative Erscheinungen, oder
durch angeborene Schäden wie die Analatresie oder Spina bifida.
Neurologische oder Stoffwechsel-Erkrankungen
Auch Verletzungen oder Erkrankungen des Rückenmarkes, Überdehnungsschäden
des versorgenden Nerven bei Beckenbodensenkung sowie Dyskoordination können
eine Stuhlinkontinenz auslösen. Zudem können neurologische
Systemerkrankungen wie multiple Sklerose, aber auch diabetische Neuropathien
mögliche Ursachen sein. Bei der muskulären Inkontinenz ist der
Schließmuskelapparat geschädigt – nach Geburten mit Dammriss, Unfällen wie
Pfählungsverletzungen, operativen Eingriffen wie Hämorrhoidenoperationen
oder Fisteloperationen. Im höherem Lebensalter können auch nachlassende
Gewebselastizität und degenerative Vorgänge eine der Ursachen sein.
Mechanische Inkontinenz z. B. nach Voroperationen
Eine mechanische Inkontinenz kann beispielsweise bei Zustand nach
Analoperation mit Drainagerinnen, durch Narbenbildung, Stenosen oder
Fistelbefunde verursacht sein. Komplexe Schädigungen wiederum können sich
bei Beckenbodeninsuffizienz mit Senkungsbefund oder Denervierungsproblematik
ergeben.
Eine Kombination der Störungen (muskulär, neurogen, sensible Störung und
Reservoirstörung) wie beim Rektumprolaps tritt nicht selten auf. In jungen
Jahren kann der Körper einzelne Störungen oft erstaunlich gut kompensieren,
so dass sich die Symptomatik mitunter erst viele Jahre später ausbildet.
Falsche Gewohnheiten wie übermäßiges Pressen bei Verstopfung, Stress,
falsches Stuhlverhalten oder ungünstige Sportarten können auf Dauer
ebenfalls zur Stuhlinkontinenz führen.
Differenzierter Befund bereits durch Basisdiagnostik
Die Symptomatik der Inkontinenz können beispielsweise auch ein Fistelleiden,
ein Tumorleiden oder eine Proktitis hervorrufen. Eine obstruktive Defäkation
(ODS), Rektozelen und interner Prolaps bedingen ebenfalls
Inkontinenzbeschwerden. Die meisten Formen der Inkontinenz lassen schon
mittels einer Basisdiagnostik in der proktologischen Praxis differenzieren.
Wegweisend in der Diagnostik ist die ausführliche Anamnese. Fragen nach der
Art der Beschwerden, Beginn des Leidens, Stuhlbeschaffenheit und Häufigkeit,
früheren Operationen, Entbindungen und bestehenden Erkrankungen geben
Hinweise auf Inkontinenzformen und -ursachen. Um über tabuisierte Fragen
sprechen zu können, muss der untersuchende Arzt oft gezielt nachfragen. Ein
zusätzlicher standardisierter Fragebogen erleichtert die Klassifizierung und
die Verlaufsbeurteilung.
Für gute Lagerung und ausreichend Beleuchtung sorgen
Es schließt sich die Inspektion der Analregion auf dem Untersuchungsstuhl
mit dem gängigen proktologischen Instrumentarium an. Viele Veränderungen
lassen sich bereits als Blickdiagnosen erkennen. Hierzu zählen der
Beckenbodentiefstand, Fisteln, Ekzeme, prolabierende Befunde, Fibrome oder
Marisken. Wichtig für die klinische Untersuchung sind die gute Lagerung des
Patienten und die ausreichende Beleuchtung der Analregion. Anschließend ist
es wichtig, den Patienten pressen zu lassen. Nach primär unauffälligem
Befund stellen sich dann Hämorrhoidalprolaps, deutlicher
Beckenbodentiefstand, Anal- oder Rektumprolaps dar. Die Sensibilität der
Analregion lässt sich mit einem Wattestäbchen testen. Die Prüfung des
Anokutan-Reflexes offenbart neurogene Schäden.
Vorsichtig Grundspannung der Muskulatur ertasten
Bei der vorsichtigen digitalen Untersuchung kann der Proktologe die
Unversehrtheit beziehungsweise eventuelle Defekte des Sphinkterapparates
ebenso beurteilen wie die Grundspannung der Muskulatur. Klafft der Analkanal
bei Zug auf die Gesäßbacken, weist dies auf eine diffuse Schädigung hin.
Isolierte Defekte sind durch genaue Palpation und Gegenzug zu lokalisieren.
Die digitale Untersuchung zeigt funktionelle Befunde – bei Kneifen und
Entspannen ergeben sich Hinweise auf Ruhe und Kneifdruck. Die
Puborektalschlinge kann geprüft werden, auch Rektozele, interner Prolaps
sowie Narbenbildungen und Stenosen werden bei sorgfältiger
Untersuchungtechnik getastet. Es folgen Untersuchungen mit dem Ano- und
Proktoskop, welches seitlich oder vorn offen ist um den Hämorrhoidalbefund
darstellen und Fisteln ausschließen zu können. Besonders aufschlussreich ist
die rektoskopische Darstellung beim Pressen, denn sie zeigt einen internen
Prolaps, Veränderungen wie Entzündungen, polypöse Befunde, Tumore im Rektum.
Bei Luftablassen und Rückzug des Gerätes lässt sich ein interner Prolaps
darstellen, der manchmal mit entzündlichen Veränderungen auf dem Prolaps bis
hin zu granulomatösen oder polypösen Befunden oder einem Ulkus einhergeht.
Rektoskopie zunächst ohne Einsatz von Laxantien
Ich rektoskopiere zunächst ohne Abführung, um die Schleimhaut ohne
eventuelle Reizung durch eine Abführung und auch die Stuhlkonsistenz
beurteilen zu können. Bei Stuhlverunreinigung des Rektum sollte dann eine
Kontrolle mit vorheriger Abführung erfolgen. Als Ausschlussdiagnostik zur
Beurteilung höher gelegener Kolonabschnitte sollte eine Koloskopie beraten
werden. Ergänzt werden diese Untersuchungen je nach Einzelbefund durch
spezielle Untersuchungen wie die Sphinkterdruckmessung (statisch oder als
Durchzugsmanometrie), die Informationen liefern über Ruhe- und Kneifdruck,
Sphinkterstressdruck und rektoanalen Inhibitionreflex sowie die
Koordination. Allerdings sind die gewonnenen Werte in den verschiedenen
Methoden nur selten miteinander vergleichbar.
Stellenwert differenzialdiagnostischer Verfahren
Die Endosonographie ist für die Patienten wenig belastend und zeigt die
Sphinkterstrukturen sowie Fistelbefunde. Die Computertomographie oder
Magnetresonanztomographie (MRT) helfen gelegentlich. Defäkographie und
dynamische MRT zeigen dynamische Vorgänge bei der Defäkation. Die
Transitzeitbestimmung kann zur Differenzierung bei slow-transit indiziert
sein. Spezielle neurologische Untersuchungen wie Pudenduslatenzmessung und
Elektromyographie (EMG) können zur Darstellung neurologischer oder
muskulärer Störungen und zur Darstellung der Innervationsverhältnisse
hinzugezogen werden. Bevor diese Zusatzuntersuchungen veranlasst werden,
gilt es abzuwägen, welche Aussagekraft die Ergebnisse der Untersuchungen für
die Therapieentscheidung haben. Der Patient konsultiert mit seinem Problem
in der Regel verschiedene Fachdisziplinen – Hausarzt, Chirurg, Internist,
Gynäkologe, Dermatologe, Neurologe, Urologe, Psychologe, Orthopäde,
Proktologe, Physiotherapeut oder Heilpraktiker. Eine optimale Therapie ist
nur in guter Zusammenarbeit der Fachkollegen, mit den Kliniken und
spezialisierten Einrichtungen möglich. Grundsätzlich sind die
vertrauensvolle Beratung und differenzierte Diagnostik durch den erfahrenen
Proktologen Grundlage für eine entsprechende Therapie. Die meisten Formen
der Stuhlinkontinenz können mittels Basisdiagnostik in der Praxis
diagnostiziert werden. Hauptdomäne der Therapie ist die konservative
Therapie. Je nach Befund und bei Versagen der konservativen Therapie erfolgt
die Beratung operativer Möglichkeiten.
Literatur:
1. W. Brühl, V. Wienert, A. Herold: Aktuelle Proktologie, 2. Auflage.
Bremen: UNI-MED Verlag AG, 2005
2. R. Winkler, P. Otto: Proktologie. Ein Leitfaden für die Praxis.
Stuttgart: Thieme Verlag, 1997
In Heft 1.09 lesen Sie Teil 2: Therapie der Stuhlinkontinenz
Autor: Dr. Wolf-Dieter Michel, Dresden
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