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Die Therapie des Hämorrhoidalleidens orientiert sich an der Größe des
Hämorrhoidalplexus. Eine Basistherapie einschließlich Ernährungsumstellung
ist bei allen vier Stadien unverzichtbar. Komplikations- und schmerzarme
Eingriffe wie segmentäre Hämorrhoidektomien lassen sich gut ambulant
durchführen.
Ziel der Therapie ist die möglichst dauerhafte Beseitigung der Beschwerden
und der Symptome durch eine stadiengerechte Reduktion des vergrößerten
Hämorrhoidalplexus auf eine möglichst physiologische Größe.
Eine Basistherapie mit ballaststoffreicher Ernährung und ausreichender
Flüssigkeitszufuhr zur Erzielung einer geformten Stuhlgangssäule ist in
allen vier Stadien anzuraten. Lange ¬Toilettensitzungen und Pressen bei der
Defäkation sind zu vermeiden. Begleitend zur Basistherapie kann eine
symptomatische Therapie mit Salben oder adstringierenden Sitzbädern
erfolgen. Diese wirkt allerdings nur kurzfristig, da es sich nicht um eine
kausale Therapie handelt. Sie hat auch keinen hohen Evidenzgrad. Auf
übertriebene Analhygiene mit Seifen oder Duschgel ist aufgrund der häufig
allergisierenden Wirkung zu verzichten. In allen Behandlungsstadien ist das
Ziel, den vergrößerten Hämorrhoidalplexus auf eine physiologische Größe zu
reduzieren und damit Beschwerdefreiheit zu erreichen. Behandelt wird nur das
Hämorrhoidalleiden (vergrößerte Hämorrhoiden, die Beschwerden bereiten) und
nicht die vergrößerten Hämorrhoiden.
Sklerosierungsbehandlung bei Hämorrhoiden Grad 1
Hämorrhoiden ersten Grades sind die Indikation zur Sklerosierung. Diese kann
entweder nach Blond oder Blanchard beziehungsweise Bensaude vorgenommen
werden. Bei der Methode nach Blond wird die Substanz (zum Beispiel
Äthoxysklerol) tropfenweise zirkulär oberhalb der Linea dentata submukös in
das Hämorrhoidalgewebe injiziert.
Die Injektion erfolgt im Abstand von acht bis 14 Tagen zwei- bis dreimal.
Bei den alternativen Verfahren nach Blanchanrd beziehungsweise Bensaude
werden dreimal 2 ml Phenol-Mandelöllösung- oder Erdnussöllösung
(5-prozentig) in den Bereich der zuführenden Hämorrhoidalarterien bei drei,
sieben und elf Uhr in Steinschnittlage appliziert. Auch hier erfolgt die
Behandlung in der Regel zwei- bis dreimal in ein- bis zweiwöchigen Abstand.
Komplikationen wie Blutungen oder ein unangenehmes Druckgefühl treten selten
auf. Zu achten ist auf urogenitale Komplikationen wie Prostatitis, Hämaturie
und Hämatospermie. Septische Komplikationen mit Todesfolge sind in
Einzelfällen beschrieben. Die Rezidivrate liegt nach drei Jahren bei 70
Prozent.
Infrarotkoagulation hat sich nicht durchgesetzt
Alternativ zur Sklerosierungsbehandlung kann bei erstgradig vergrößertem
Hämorrhoidalplexus eine Infrarotkoagulation durchgeführt werden. Die
Infrarotstrahlen führen zu einer oberflächlichen Nekrose des
Hämorrhoidalgewebes. Dabei ist streng darauf zu achten, dass die
Koagulationspunkte oberhalb der Linea dentata liegen, damit die Behandlung
schmerzfrei ist. Komplikationen in Form von Blutungen in den ersten Tagen
sind selten. Aufgrund der einfachen Durchführbarkeit der
Sklerosierungsbehandlung und der Gummiligatur sowie der Anschaffungskosten
eines Infrarotkoagulators hat sich diese Methode nicht durchgesetzt.
Gummiligatur erste Wahl bei Hämorrhoiden Grad 2
Die Gummiligatur nach Barron gilt als Therapie erster Wahl zur Behandlung
eines zweitgradig vergrößerten Hämorrhoidalplexus. Bei segmentären,
prolabierenden Hämorrhoiden dritten Grades ist die Gummiligatur eine
Alternative zu operativen Verfahren. Über ein nach vorn offenes Proktoskop
wird eine Gummiligatur an die Basis des vergrößerten Hämorrhoidalknoten
gesetzt. Dies führt zu einer Nekrose und zum Abfallen des abgebundenen
Gewebes. Hierbei muss der Behandler auf eine richtige Platzierung des
Gummiringes oberhalb der Linea dentata achten: Ein falsch applizierter
Knoten im Bereich des hoch sensiblen Anoderms kann zu starken Schmerzen
führen, die über mehrere Tage anhalten können. In der Regel wird eine
Gummiligatur pro Sitzung durchgeführt. Werden mehrere Ligaturen gleichzeitig
gesetzt, steigt die Komplikationsrate deutlich. In Abhängigkeit der
Beschwerden werden zirka vier bis sechs Behandlungen im Abstand von drei bis
vier Wochen durchgeführt.
Typische Komplikationen sind Schmerzen, Druckgefühl und verstärkter
Stuhldrang. Hier hat sich die Gabe eines oralen Antiphlogistikums (zum
Beispiel Ibuprofen 400 mg) nach dem Setzen der Ligatur bewährt. Seltener
treten ein Harnverhalt, Perianalthrombosen oder entzündliche Komplikationen
auf. Behandlungsbedürftige Nachblutungen aus dem Ulkusgrund des abgefallenen
Hämorrhoidalgewebes treten in ein bis zwei Prozent der Fälle auf. Diese sind
in der Regel ambulant gut behandelbar. Über das Proktoskop gelingt es fast
immer, die Blutung mit bipolarem Strom zu koagulieren. Nur in seltenen
Fällen ist eine Umstechung durch das Proktoskop nötig. Die sorgfältige
Aufklärung der Patienten über mögliche Komplikationen ist dringend
erforderlich. Ebenfalls sollte der Patient vor der ersten
Gummiligaturbehandlung schriftlich in die Behandlung einwilligen.
Hämorrhoidalarterienligatur (HAL) mit Dopplersonde
Die Indikation zur HAL besteht in Hämorrhoiden zweiten bis dritten Grades.
Die Hämorrhoidalarterien werden mit Hilfe an einer an einem
Spezialproktoskop integrierten Dopplersonde aufgesucht und über ein kleines
Fenster, zirka vier Zentimeter oberhalb der Linea dentata, umstochen. Der
Eingriff ist ohne Anästhesie ambulant durchführbar. Bei jungen Männern (mit
Analsphinkterhypertonie) empfiehlt sich eine Sedanalgesie. Ernsthafte
Komplikationen wie Blutungen, Schmerzen oder submuköse Hämatome treten
selten auf. Die anfänglichen Erfolgsraten liegen zwischen 90 und 96 Prozent,
im eigenen Krankengut bei 80 Prozent. Langzeitergebnisse stehen noch aus. Im
eigenen Patientengut gaben nur noch 61 Prozent der Patienten nach vierzehn
Monaten eine Besserung der Beschwerden an.
Operative Therapie bei Hämorrhoiden Grad 3
Hämorrhoiden dritten Grades sind die Domäne der operativen Versorgung. Bei
einzelnen prolabierenden Hämorrhoidalknoten besteht auch die Möglichkeit
einer Gummiligaturbehandlung. Ziel ist auch hier die Reduzierung des
vergrößerten Hämorrhoidalgewebes auf eine physiologische Größe und damit
Beseitigung der Beschwerden. Bei Vorliegen eines Prolapses erfolgt die
Reposition und Fixation des vorgefallenen Anoderms in den analen Kanal. Wir
unterscheiden die resezierenden und plastischen Verfahren. Mögliche
Operationsmethoden sind:
• offene Hämorrhoidektomie nach Milligan-Morgan,
• geschlossene Hämorrhoidektomie nach Ferguson,
• subanodermale Hämorrhoidektomie nach Parks,
• plastische Rekonstruktion des analen Kanals nach Fansler-Arnold und
• Hämorrhoidopexie nach Longo (supraanodermale Mukosektomie) mit dem
Stapler.
Resezierende Verfahren bei äußerlichen Veränderungen
Insbesondere bei Hämorrhoiden Grad 2 mit äußerlichen Veränderungen (Marisken,
Fibromen, Analfissuren mit Vorpostenfalte) sowie Hämorrhoiden dritten Grades
können die resezierenden Verfahren gut eingesetzt werden.
Bei der segmentären Hämorrhoidektomie (Milligan-Morgan, Ferguson) werden die
vergrößerten Hämorrhoidalknoten reseziert. Es müssen ausreichend
Anodermbrücken (mindestens 5 – 10 mm) verbleiben, um Stenosen zu vermeiden.
Empfehlenswert ist die Resektion von maximal drei bis vier
Hämorrhoidalknoten.
Während bei der Operation nach Milligan-Morgan die Wunde einer offenen
Wundbehandlung zugeführt wird, wird bei der Technik nach Ferguson die
Operationswunde durch eine Naht verschlossen. Typische Komplikationen (Inzidenz
unter zehn Prozent) sind Nachblutungen sowie ein postoperativer Harnverhalt.
Die Rezidivraten liegen zwischen drei und 25 Prozent.
Plastische Verfahren sind komplex und anspruchsvoll
Bei den plastische-rekonstruktiven Verfahren (Fansler-Arnold, Parks) wird
das prolabierende Anoderm im analen Kanal refixiert und der vergrößerte
Hämorrhoidalplexus stadiengerecht reduziert. Die Verfahren eignen sich
besonders bei fixiertem, nicht reponiblem Analprolaps (Hämorrhoiden Grad 4).
Aufgrund der technisch anspruchsvollen Operation und der langen OP-Dauer von
bis zu 90 Minuten werden sie aber selten angewandt.
Bei der Operation nach Fansler-Arnold wird das prolabierende Anoderm
zusammen mit dem vergrößerten Hämorrhoidalgewebe U-förmig aus dem analen
Kanal herauspräpariert. Das Hämorrhoidalgewebe wird auf eine physiologische
Größe reduziert. Abschließend wird das vom Hämorrhoidalgewebe befreite
Anoderm („Läppchen“) wie eine Verschiebelappenplastik mit der Mukosa im
analen Kanal auf der Höhe der Linea dentata refixiert.
In Abhängigkeit des Befundes werden zwei bis drei Läppchenplastiken pro
Sitzung durchgeführt. Aufgrund der Komplexität des Eingriffes ist die
postoperative Komplikationsrate deutlich höher als bei den segmentären
Hämorrhoidektomien. Insbesondere schwerwiegende Komplikationen wie
Anodermnekrosen mit konsekutiver Analstenose müssen vermieden werden.
Klammernaht-Hämorrhoid-opexie schont das Anoderm
Seit 1998 wird in Deutschland nach der von Longo inaugurierten Methode das
prolabierende Hämorrhoidalgewebe reponiert und das proximal davon liegende
Mukosagewebe zirkulär reseziert. Ein Arbeitsgang bringt so das Anoderm in
seine physiologische Lage. Der Vorteil dieser Methode liegt in der
Unversehrtheit des Anoderms, wird allerdings aufgehoben, wenn Marisken oder
Fibrome zusätzlich reseziert werden und offene Wunden im Anodermbereich
entstehen. Ideale Indikation zur Hämorrhoidopexie ist der drittgradig
vergrößerte, gut reponible Hämorrhoidalplexus. Bei fixiertem Prolaps kommt
es postoperativ zu schlechteren Ergebnissen. Bei korrekter
Operationsindikation und -technik sind die Ergebnisse gleich gut wie bei den
herkömmlichen Verfahren. Operationsdauer, Rekonvaleszenzzeit und
postoperative Schmerzen sind jedoch signifikant geringer. Die
Komplikationsraten unterscheiden sich nicht. Für die Hämorrhoidopexie nach
Longo werden Komplikationsraten zwischen fünf und zehn Prozent berichtet. An
erster Stelle sind Blutungen aus der Anastomose sowie ein postoperativer
Harnverhalt zu erwähnen. Seltene Komplikationen sind Stenosen, Abszesse,
Thrombosen. Lebensbedrohliche Komplikationen sind extrem selten und in der
Regel der mangelnden Technik des Operateurs anzulasten. In unserem
Krankengut kommt es in zirka 20 Prozent aller Fälle in den ersten Wochen zu
einem imperativen Stuhldrang, häufig verbunden mit einer Dranginkontinenz.
Selten treten anhaltende Schmerzen auf. Studien zu Langzeitergebnissen
berichten über null und drei Prozent Rezidivquote.
Der thrombosierte Hämorrhoidalprolaps
Im Falle eines zirkulären, thrombosierten Hämorrhoidal- beziehungsweise
Analprolapses haben wir bis vor zwei Jahren eine plastische Rekonstruktion
des analen Kanals durchgeführt. Inzwischen haben wir gute Erfahrungen mit
der konservativen Therapie (orale Gabe eines Antiphlogistikums, lokal
applizierte kortison- und lokalanästhetikahaltige Salbe und intermittierende
Eisauflage) gemacht und unser Therapieregime mit sehr guten Ergebnissen
umgestellt. Bereits nach drei Tagen war in der Regel der thrombosierte
Prolaps so weit abgeschwollen, dass die Patienten weitestgehend
beschwerdefrei waren. Nach 14 Tagen konnte man in der Regel entscheiden,
welche weitere Therapie nötig ist. Bei einigen Patienten war eine
Gummiligaturbehandlung ausreichend. Die meisten konnten einer
Hämorrhoidopexie zugeführt werden. Nur in seltenen Fällen musste ein
plastisch-rekonstruktives Verfahren angewandt werden.
Fazit: Basistherapie und stadiengerechte Behandlung
Die stadiengerechte Therapie des Hämorrhoidalleidens orientiert sich an der
Größe des Hämorrhoidalplexus. Eine Basistherapie mit ballaststoffhaltiger
Ernährung und ausreichender Flüssigkeitszufuhr wird in allen vier Stadien
durchgeführt. Sollte die Basistherapie bei Hämorrhoiden Grad 1 nicht helfen,
erfolgt zusätzlich eine Sklerosierung oder Infrarotkoagulation. Therapie der
Wahl bei Hämorrhoiden Grad 2 ist die Gummiligatur. Bei Hämorrhoiden Grad 2
mit Marisken und Hämorrhoiden Grad 3 ist eine Operation angezeigt. An erster
Stelle steht hier die Klammernaht-Hämorrhoidopexie. Bei einzelnen
prolabierenden Knoten bevorzugen wir die segmentären Hämorrhoidektomien (Milligan-Morgan,
Ferguson). Bei fixiertem Analprolaps wenden wir plastisch-rekonstruktive
Verfahren (Fansler-Arnold, Parks) an. Die operativen Verfahren sind mit
größeren Schmerzen und Komplikationen verbunden und sollten stationär
durchgeführt werden. Segmentäre Hämorrhoidektomien hingegen können gut
ambulant erbracht werden.
Autor: Dr. Hans-Günter Peleikis, Kiel
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