Darmkrebs: Erste Daten aus dem Koloskopie-Screening

In Deutschland erkranken nach Daten des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung (ZI) jährlich etwa 70.000 Personen an einem kolorektalen Karzinom und 27.000 Menschen (2006) starben an den Folgen des Darmkrebses. Damit ist das kolorektale Karzinom bei Männern und bei Frauen die zweithäufigste krebsbedingte Todesursache sowie die jeweils zweithäufigste Krebsneuerkrankung.

Nach vielen ermutigenden Ergebnissen aus internationalen Untersuchungen zur Prävention des Darmkrebses mittels Sigmoidoskopie und Koloskopie hat der Bundesausschuss Ärzte und Krankenkassen im Oktober 2002 die Möglichkeit einer Koloskopie im Abstand von zehn Jahren zur Früherkennung des Darmkrebses bei gesetzlich krankenversicherten Personen ab dem abgeschlossenen 55. Lebensjahr eingeführt .

Seit Einführung der Früherkennungskoloskopie bis zum Jahresende 2006 haben zirka 2,3 Millionen gesetzlich Krankenversicherte diese Maßnahme in Anspruch genommen. Für das Jahr 2006 liegen dem ZI 529.916 Datensätze über präventiv koloskopierte Patienten vor. Abgerechnet wurden im Jahr 2006 rund 550.000 Früherkennungskoloskopien, das heißt immerhin etwa 96,3 Prozent der im Berichtszeitraum abgerechneten Früherkennungskoloskopien können im Rahmen der wissenschaftlichen Begleitung durch das ZI bislang analysiert werden.

Ergänzend zur wissenschaftlichen Auswertung der Dokumentationen zur Früherkennungskoloskopie durch das ZI haben die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Spitzenverbände der Gesetzlichen Krankenkassen qualitätssichernde Begleitmaßnahmen in Form regelmäßiger Feedbackberichte an Ärzte vereinbart, in denen die Geschlechterverteilung und Altersstruktur der untersuchten Patienten, Einzelheiten zu den klinischen und histologischen Befunden sowie resultierenden Behandlungsverläufen, aber auch die Häufigkeit einer Sedierung und/oder Analgesie bei der Koloskopie abgefragt werden. 
www.zi-berlin.de
 

Juristische Aspekte der Sedierung: Kommentar des BNC-Justiziars Jörg Hohmann

Die neue S3-Leitlinie „Sedierung in der gastrointestinalen Endoskopie“ von 2008 (AWMF-Register-Nr. 021/014) gibt grundsätzlich Rechtssicherheit bei der Delegation der Sedierung an qualifiziertes Personal. Weil er während der Durchführung des Eingriffs in aller Regel der Vitalfunktion des Patienten nicht die notwendige Aufmerksamkeit schenken kann, muss neben dem endoskopierenden Arzt und seiner Endoskopie-Assistentin eine speziell und nachweislich hierfür geschulte qualifizierte Person anwesend sein. Bei Patienten mit erhöhtem Sedierungsrisiko oder geplanten langwierigen und aufwändigeren Eingriffen muss ein zweiter entsprechend qualifizierter Arzt zugegen sein, der ausschließlich die Sedierung durchführt und überwacht (siehe Absatz 3.3.3.2. der S3-Leitlinie.

Zur Risikoabschätzung empfiehlt die Leitlinie in Absatz 1.4, dass Sedierungs- und/oder Analgesieverfahren durch Nicht-Anästhesisten planbar keinen Sedierungsgrad erreichen dürfen, bei dem lebenserhaltende Reflexe beeinträchtigt oder ausgeschaltet werden. Geplante Allgemeinanästhesien mit Verlust des Bewusstseins/der Schutzreflexe sind ausschließlich dem Anästhesisten vorbehalten. Sollte im Einzellfall ein Sedierungsgrad erreicht werden, bei dem lebenserhaltende Reflexe beeinträchtigt oder ausgeschaltet werden und der Eingriff fortgesetzt werden soll, ist ein Anästhesist hinzuzuziehen. Bei einfachen endoskopischen Untersuchungen und risikoarmen Patienten kann ein qualifizierter Arzt die Sedierung einleiten und die Überwachung anschließend an ausgebildetes und erfahrenes Pflegepersonal delegieren. Auch das Pflegepersonal darf hierbei keine anderen Aufgaben als die Überwachung wahrnehmen. Bei Patienten mit erhöhten Risikoprofil oder komplexen, lang dauernden therapeutischen Eingriffen mit tieferer Sedierung und dadurch höherem Sedierungsrisiko kann diese nur durchgeführt werden, sofern ein zweiter intensivmedizinischer erfahrener Arzt während der Sedierung anwesend ist.

Nach der Behandlung ist eine postinerventionelle Überwachung notwendig, deren Dauer von dem prognostizierten Risiko abhängt. Die Wirkdauer und Halbwertzeit der verwendeten Substanzen sind zu berücksichtigen. Nach der S3-Leitlinie soll der Patient in der Aufwachphase durch entsprechend geschultes und qualifiziertes Personal überwacht werden. Aus Sicherheitsgründen sollte aber auch der bereits wache Patient bis zur Entlassung im Überwachungsbereich verweilen. Dies soll verhindern, dass er eigenständig die Räume verlässt.

Bezüglich der Aufklärung und Einwilligung für die Sedierung sieht die neue S3-Leitlinie vor, dass nur ein Arzt mit der notwendigen Fach- und Sachkenntnisse zur Sedierung den Patienten aufklären kann. Die Aufklärung muss zudem in einer für den Patienten verständlichen Form erfolgen. Eine Delegation dieser Aufgabe an ärztliches Personal ist nicht möglich. Das Gespräch sollte Informationen über die Vorbereitung der Sedierung, verschiedene Sedierungsmethoden und deren Komplikationen umfassen. Der aufklärende Arzt sollte auch auf die Option einer Koloskopie ohne Sedierung hinweisen. Der Patient muss über typische Sedierungskomplikationen (Aspiration, arterielle Hypotension, Bradykardie, Apnoe usw.) ebenso wie über atypische Risiken umfänglich aufgeklärt werden. Muss der behandelnde Arzt aufgrund einer hohen ASA-Risikoklasse oder fehlenden Personals die Sedierung ablehnen, muss er auch dies dem Patienten erklären. Das Aufklärungsgespräch muss auch über die Möglichkeit des Todes in Folge der Sedierung informieren und Hinweise zum Verhalten nach der Sedierung umfassen.

Neben der mündlichen Aufklärung sollte dem Patient ein Informationsblatt ausgehändigt werden. Ambulant behandelte Patienten sind darauf hinzuweisen, dass sie von einer Begleitperson abgeholt werden müssen sowie dass sie sich am Untersuchungstag nicht aktiv im Straßenverkehr beteiligen, keine Fahrzeuge führen oder schwierige Maschinen bedienen können und keinen Alkohol trinken sollten. Ferner muss über die Verhaltensmaßnahmen nach der Untersuchung aufgeklärt werden. Bei kritischen Prozeduren sollte der behandelnde Arzt einen Telefonanruf am nächsten Tag anregen. Die Aufklärung muss – abgesehen von Notfällen – rechtzeitig erfolgen, so dass der Patient ohne Zugzwang das Für und Wider der Sedierung abwägen und innerlich frei entscheiden kann. Die ansonsten bei ambulanten und diagnostischen Eingriffen geltende Regel, dass eine Aufklärung am Tag des Eingriffs ausreicht, sollte bei der Propofolsedierung nicht erfolgen. Vor allen bei diagnostischen Eingriffen muss eine frühzeitige und rechtzeitige Aufklärung stattfinden. Jede Aufklärung sollte ordnungsgemäß dokumentiert werden um im Zweifelsfall die Beweislast des Arztes zu erleichtern. Die Aufklärung lässt sich aber auch bei fehlender Dokumentation nachweisen, etwa durch Zeugenaussagen oder anhand von unterzeichneten Aufklärungsbögen. Sofern ein solches Formular vorliegt, ist der Patient darlegungs- und beweisbelastet und muss belegen, inwiefern der Arzt ihm auf entscheidungserhebliche Fragen keine ausreichende oder richtige Antwort gegeben hat.

Insgesamt ergeben sich aus der neuen S3-Leitlilie keine erhöhten Anforderungen, die über die normalen Erfordernisse an die Delegation und Aufklärung hinausgehen. Die Leitlinie bietet dem Arzt eine strukturierte Zusammenfassung bezüglich der Besonderheiten bei der Sedierung in der gastrointestinalen Endoskopie.