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Noch sind es nur wenige spezialisierte Zentren, an denen Operateure die „Natural
Orifice Transluminal Endoscopic Surgery“ (NOTES) einsetzen um das
Zugangstrauma zum Bauchraum zu minimieren. Doch die Begeisterung für die
neue Technik wächst – und die Bedenken schwinden.
Chirurgen in Deutschland haben bundesweit mittlerweile 551 Patienten minimal
invasiv über natürliche Körperöffnungen operiert. Damit beginnt sich die
Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES) an spezialisierten
Zentren im klinischen Alltag zu etablieren. Grundsätzlich kann man durch
fast alle natürlichen Körperöffnungen in den Bauchraum gelangen. Die
Anhänger des Verfahrens versprechen sich von NOTES weniger postoperative
Schmerzen, eine geringere Infektionsrate, weniger Narbenhernien, eine
kürzere Verweildauer und Arbeitsunfähigkeit sowie bessere kosmetische
Ergebnisse.
Kaum klinische Erfahrungen jenseits von Tierversuchen
Neben dem transvaginalen erproben Chirurgen auch den transösophagealen,
transgastrischen, transkolonischen oder transvesikalen Zugang – hierzu
liegen aber fast keine klinischen Erfahrungen jenseits des
tierexperimentellen Stadiums vor. Über eine gewisse klinische Routine
verfügen NOTES-Operateure hingegen mittlerweile bei der transvaginalen
Cholezystektomie: Dieser Eingriff macht bislang 85 Prozent aller
dokumentierten NOTES-Operationen in Deutschland aus.
Transvaginale Cholezystektomie ist der häufigste Eingriff
Dieses Mengenverhältnis gilt auch an der Klinik für Allgemeine und
Viszeralchirurgie am Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen, eines der
spezialisierten NOTES-Zentren in Deutschland. Hier haben Professor Martin
Büsing und sein Team seit gut einem Jahr mittlerweile 60 chirurgische
Eingriffe durch natürliche Körperöffnungen durchgeführt. „Auch bei uns ist
die transvaginale Cholezystektomie der häufigste NOTES-Eingriff. Wir haben
aber auch bereits drei transvaginale Dickdarm-Operationen durchgeführt und
in der Adipositaschirurgie den transvaginalen Zugang zur Bergung des
Magenresektats bei Schlauchmagenbildung genutzt“, sagte Büsing. Das
Interesse des Recklinghauser Chirurgen an NOTES wurde geweckt, als er beim
125. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie im Mai 2008 in Berlin
eine Live-Operation seines Kollegen Professor Carsten Zornig von der
Chirurgischen Klinik am Israelitischen Krankenhauses Hamburg mitverfolgte.
Kolpotomie zur laparoskopischen Resektatbergung
Zornig gilt als einer der deutschen NOTES-Pioniere, der bereits 1994 eine
Kolpotomie zur laparoskopischen Resektatbergung beschrieb. Er kann auf 120
transvaginale Cholezystektomien zurückblicken. Als Gastredner bei der 125.
Tagung der Norddeutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (NGGG)
am 6. Juni 2009 in Hamburg sagte Zornig: „Wir Chirurgen haben das
laparoskopische Operieren lange verschlafen, bis die Gynäkologen uns
vorgemacht haben, dass man auch mit geringem Zugangstrauma gute
Operationsergebnisse erzielen kann.“ Doch mittlerweile beobachtet Zornig
auch unter Chirurgen wachsende Begeisterung für die Minimierung des
Zugangstraumas. „Es gibt keinen Chirurgenkongress mehr, bei dem nicht eine
eigene NOTES-Sitzung angeboten wird. NOTES ist ein neues , meinte Zornig.
„Ich bin allerdings skeptisch, ob es all diese großen Hoffnungen tatsächlich
erfüllen kann. Hierfür brauchen wir in Zukunft große Vergleichsstudien.“
Sorge um Kontamination der Instrumente beim Zugang
Zu Beginn gab es zu NOTES weit kritischere Stimmen: So wiesen Gegner des
neuen Trends immer wieder auf die Gefahr der bakteriellen Kontamination des
Instrumentariums hin. Diese Bedenken will Zornig zumindest für den
transvaginalen Zugang zerstreuen: „Immerhin führen die Gynäkologen seit
Langem transvaginale Hysterektomien ohne auffällige Infektionsraten durch.“
Wie gelangen die Instrumente steril in den Bauchraum?
Auch Büsing hat beobachtet, dass in Bezug auf das Infektionsrisiko
mittlerweile ein Umdenken stattgefunden hat: „Dieses Thema beschäftigt uns
quasi nicht mehr.“ Bei einer transösophagealen Cholezystektomie oder gar
einem Zugang über das Kolon hingegen ist es schwierig, die Instrumente
steril in den Bauchraum zu befördern. Zornig meinte: „Außerdem steht hier
das Risiko einer Kolon- oder Magenperforation nicht im Verhältnis zum
normalen Komplikationsspektrum einer Cholezystektomie“, erklärte Zornig,
„das ist klinisch nicht vertretbar.“ Streng genommen ist die transvaginale
Cholezystektomie, wie sie heute international überwiegend praktiziert wird,
allerdings kein echter NOTES-Eingriff, sondern eine Hybridtechnik. Zwar
werden die Instrumente selbst tatsächlich über einen Schnitt durch die
hintere Scheidenwand in den Bauchraum eingeführt. Doch den erforderlichen
Optiktrokar setzen die Chirurgen über einen umbilikalen Port ein. „Der
Nabeltrokar ist aus forensischen Aspekten sicherer, wegen der besseren Sicht
aber auch klinisch komfortabler“, rechtfertigte Büsing den minimalen Schnitt
an der äußeren Bauchdecke. Das genaue Vorgehen bei dieser Hybridtechnik
beschreiben Dr. Jens Burghardt et al.: Zunächst bringt das Operationsteam
die Patientin in Allgemeinanästhesie in Steinschnittlage und bereitet den
abdominellen Bereich wie bei einem konventionellen laparoskopischen Eingriff
vor.
Kolpotomie öffnet den Zugang für OP-Instrumente
Über einen subumbilikal positionierten atraumatischen 5-mm-Trokar führt der
Operateur die Videooptik ein und kann anschließend in Kopftieflage den
Bauchraum explorieren. Die anschließende Kolpotomie im hinteren
Vaginalgewölbe wird von einem Gynäkologen angelegt. Burghardt et al. führen
nun transvaginal einen langen 10- oder 12-mm-Trokar sowie eine Fasszange ein
und führen die Cholezystektomie analog zur laparoskopischen 3-Port-Technik
durch.
Gute Ergebnisse trotz technischer Variationen
Zornig verwendet anstelle einer Fasszange lieber einen 5-mm-Arbeitstrokar.
Trotz dieser technischen Varianten sind die Ergebnisse ähnlich: Operateur
und Patientin empfinden den Eingriff gleichermaßen als einfach, atraumatisch
und schnell. Es treten keine postoperative Wundinfektionen auf, und das
kosmetische Resultat ist angesichts fehlender Narben ansprechend. Noch nicht
ausgereift ist nach Einschätzung der Experten das verfügbare
NOTES-Instrumentarium: „Flexible Endoskope, wie die Gastroenterologen sie
verwenden, sind schwer zu steuern. Für NOTES-Eingriffe sind konventionelle
starre Trokare besser geeignet“, sagte Zornig.
Arbeitsgruppe D-NOTES führt das deutsche NOTES-Register
Die Weiterentwicklung des NOTES-Instrumentariums, von dem bislang lediglich
Prototypen im Einsatz sind, war daher ein zentrales Thema bei der
Jahrestagung der deutschen interdisziplinären Arbeitsgruppe D-NOTES im Juni
2009. Die Arbeitsgruppe hat sich 2008 aus den Reihen der
gastroenterologischen und viszeralchirurgischen Fachgesellschaften gebildet
und führt das deutsche NOTES-Register.
Beim Kongress „Viszeralmedzin 2009“ Anfang Oktober in Hamburg werden die
Mitglieder von D-NOTES über die aktuelle Entwicklung von Fallzahlen,
Infektions- und Komplikationsraten, Ergebnisse und Techniken im Zusammenhang
mit NOTES sowie neue Instrumenten-Prototypen in Deutschland diskutieren.
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Kommentar von Dr. Michael Schweins: NOTES
sollte als experimentelle Technik zunächst nur im Rahmen prospektiver
Studien angewendet werden
Natural Orifice Transluminal Endoscopic
Surgery (NOTES) nutzt die natürlichen Körperöffnungen des Menschen als
Zugang zur diagnostischen und operativen Intervention. Im Juli 2005 wurde
in New York als „Joint Venture”-Kooperation der Amerikanischen
Gesellschaft für Endoskopie (ASGE) und der Amerikanischen Gesellschaft für
endoskopische und minimalinvasive Chirurgie (SAGES) ein Gremium zur
Strukturierung und Koordination von Forschungsaktivitäten in diesem
Bereich gegründet. Das Konsortium bezeichnete sich als Natural Orifice
Surgery Consortium for Assessment and Research (NOSCAR) und beschrieb in
einem Grundlagenpapier die Sicht seiner Funktion und getroffene
Vereinbarungen zu tierexperimenteller und klinischer Forschung sowie
schrittweiser interdisziplinärer Entwicklung von NOTES-Techniken. Erste
Patientenbehandlungen wurden bereits 2003 und 2004 anekdotisch aus Indien
berichtet und im März 2007 wurden die ersten transvaginalen
Cholezystektomien als Hybridverfahren in den USA und Frankreich
durchgeführt.
Bei der NOTES-Technik werden also natürliche
Körperöffnungen wie Mund, Anus, Vagina und Harnröhre als primärer Zugang
zur Bauchhöhle verwendet. Außer NOTES wird man zukünftig auch häufiger
über LESS (Laparo-Endoscopic Single-Site Surgery) lesen, wo über einen
Zugang mehrere Instrumente eingeführt als auch Präparate geborgen werden.
Die Einführung von NOTES und LESS kann als eine weitere Entwicklung der
minimal invasiven Eingriffe in den operativen Fächern betrachtet werden.
In den letzten Jahren wurden viele
Fallberichte und kleine Patientenserie zu diesem Thema publiziert,
außerdem diverse tierexperimentelle Arbeiten. Randomisierte Studien
hinsichtlich der potenziellen Vorteile wie Patientenmorbidität,
Rekonvaleszenz und Schmerzmittelverbrauch gegenüber der konventionellen
Laparoskopie oder offenen Chirurgie existieren derzeit nicht. Das Konzept
des narbenfreien Operierens über natürliche Körperöffnungen ist inzwischen
aber allein durch die Berichterstattung in der Laienpresse allgegenwärtig.
Die Meinungen zu NOTES reichen demzufolge von
grenzenloser Euphorie über skeptisches Abwarten bis zur bedingungslosen
Verteufelung der Methode. Nüchtern betrachtet gilt es, bei der Umwandlung
von laparoskopischen oder minimal invasiven offen-chirurgischen
Routine-Eingriffen zu NOTES-Interventionen Komplikationsraten zu
unterbieten, die bei wenigen Prozent Morbidität und einer Letalität von
weit unter einem Prozent liegen, wie bei der Appendektomie oder
laparoskopischen Cholezystektomie.
Potenzielle Vorteile von NOTES-Verfahren sind,
neben einem besseren kosmetischen Ergebnis, der mögliche niedrigere
Schmerzmittelbedarf postoperativ und eventuell eine reduzierte
immunologische Antwort. Hier kann man natürlich sofort argumentieren, dass
weder Unzufriedenheit mit dem kosmetischen Ergebnis noch der hohe
Schmerzmittelbedarf die Themen der minimal invasiven Eingriffe der letzten
Jahrzehnte waren. Und wie die Keimbesiedlung der genutzten natürlichen
Körperöffnungen (Vagina, Magen, Darm!) und damit der durch sie genutzten
Instrumente sich letztlich auf die Immunantwort oder die unmittelbare
bakterielle Reaktion der Bauchhöhle auswirken, bleibt abzuwarten.
Ob NOTES eine ähnliche Entwicklung und
ähnliche tiefgreifende Veränderung in der Chirurgie erreichen kann wie
dereinst die Einführung der minimal invasiven Techniken, ist aus meiner
Sicht mehr als ungewiss. Chancen bieten sich sicher durch die (erzwungene)
interdisziplinäre Kooperation verschiedener Fachgebiete (Chirurgen,
Gynäkologen, Gastroenterologen, Urologen) und auch mit Ingenieuren zur
Weiterentwicklung bestehender Techniken. Demgegenüber stehen die
vermutlich noch längere Lernkurve zur Beherrschung der Technik und die zu
übertreffenden ausgezeichneten Ergebnisse der etablierten minimal
invasiven Operationen. Beim Menschen sind die Sicherheit, die Effizienz
und der Langzeitverlauf dieser Methode noch weitgehend ungeklärt. NOTES
ist deshalb aus meiner Sicht noch als experimentell zu betrachten und
sollte in Anbetracht des erheblichen Gefahrenpotenzials nur im Rahmen
prospektiver Studien zur Anwendung gelangen.
Literatur
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23-26
Dian D, Rack B, Drinovac V, Mylonas I, Janni W, Friese K: Weltweit erste
Erfahrungen mit NOTES in der Gynäkologie. In: Geburtsh Frauenheilk 68
(2008): 930-933
Fuchs KH (D-NOTES-Arbeitsgruppe): Statuspapier D-NOTES. CHAZ 10 (2009):
292-298
Hazey JW, Narula VK, Renton DB, Reavis KM, Paul CM, Hinshaw KE, Muscarella
P, Ellison EC, Melvin WS: Natural-orifice transgastric endoscopic
peritoneoscopy in humans: Initial clinical trial. In: Surg Endosc 22 (2008):
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Hochberger J, Matthes K, Köhler P, Menke D, Lamadé W: NOTES – Eine
Perspektive für die Viszeralmedizin. Endosk heute 21 (2008): 2-5
Rattner D. Kalloo A and the SAGES/ASGE Working Group on NOTES: White Paper
SAGES/ASGE Working Group on Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery.
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Sodergren MH, Clark J, Athanasiou T, Teare J, Yang GZ, Darzi A: Natural
Orifice Translumenal Endoscopic Surgery: Critical appraisal of applications
in clinical practice. Surg Endosc 23 (2009): 680-687
Zornig C, Emmermann A, v Waldenfels HA, Felixmüller C: Die Kolpotomie zur
Präparatebergung in der laparoskopischen Chirurgie. Chirurg 65 (1994)
883-885
Zum Weiterlesen: Links zum Thema NOTES
NOTES-Register der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und
Viszeralchirurgie (DGAV): www.dgav.de/notes/
Euro-NOTES der European Association for Endoscopic Surgery (EAES) und der
European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE): www.euro-notes.org/
Natural Orifice Surgery Consortium for Assessment and Research (NOSCAR) der
American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) und der Society of
American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES): www.noscar.org
Autorin: Antje Soleimanian (Hamburg),
antje.soleimanian@bncev.de
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