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Am 9. Mai 2009 fand das dritte Symposium „Aktuelle Proktologie“ des
Proktologischen Zentrums Berlin statt. Mehr als 300 Teilnehmer verschiedener
Fachrichtungen kamen ins „Kaiserin-Friedrich-Haus“ auf dem Gelände der
Charité um sich zur Diagnostik und Therapie von Enddarmerkrankungen
fortzubilden.
In seinem Eröffnungsvortrag sprach Professor Volker Wienert über die
proktologische Pharmakologie: Er empfahl, bei den Externa für die Analregion
Cremes und Pasten den Vorzug zu geben vor Salben.
Für die kurzzeitige symptomatische Behandlung des Analekzems eignen sich
Wienert zufolge neben Hydrocortison vor allem Steroide der Intensitätsklasse
II und III (Triamcinolon, Betamethason).
Initial- und Langzeittherapie der analen Psoriasis
Als weitere Indikationen für die lokale Steroidthearpie nannte Wienert den
Lichen ruber planus, den Lichen sclerosus und die Initialbehandlung der
Psoriasis. Zur längerfristigen Therapie der Psoriasis empfahl er
Calcipotriolsalbe. Wienert warnte auch vor Duftstoffen, Benzocain,
Bufexsamac und Perubalsam als den häufigsten Kontaktallergenen der
Analregion. Für die Fissurbehandlung (Schmerztherapie) verwendet Wienert
Glyceroltrinitrat (GTN)-Salben (0,2 und 0,4 %), als Ausweichpräparate
Nifidipin-Creme (0,2 bis 0,5 %) und Diltiazem-Creme (2%) sowie topische
Lokalanästhetika, vorzugsweise Lidocain.
Wundbehandlung ohne Jod und antibiotische Externa
Zur Analpflege empfahl Wienert Neuroderm-Creme, von Vaseline riet er dagegen
ab. Zur Behandlung analer Wunden riet er zu Octenilin-Wundgel nach Reinigung
mit lauwarmen Wasser. Auf Polividonjod und antibiotische Externa hingegen
sollte man verzichten. Der anerkannte Phlebologe und Proktologe erinnerte
daran, dass das Verordnen von Proktologika unbedingt der Diagnose folgen und
damit möglichst spezifisch sein sollte. „Dann ist die Therapie auch
effektiv“, sagte Wienert.
In der Schwangerschaft vorbeugend Stuhl regulieren
In dem folgenden Vortrag berichtete ich selbst über die Ätiologie und
Therapie proktologischer Erkrankungen in der Schwangerschaft und postpartal.
Aufgrund physiologischer Veränderungen des mütterlichen Organismus besteht
ein erhöhtes Risiko für die Manifestation von Hämorrhoiden und der
Analvenenthrombose. Vorbeugend wirkt eine optimale Stuhlregulation mit
ausreichender Flüssigkeitszufuhr und dem großzügigen Einsatz von
pflanzlichen Quellstoffen. Die Erfahrungen aus unserer
chirurgisch-proktologischen Praxis zeigen, dass in der Regel eine
symptomatische konservative Therapie ausreichend ist. Alle gängigen
Hämorrhoidensalben können eingesetzt werden. Analvenenthrombosen sollten bei
starken Schmerzen exzidiert, ansonsten aber konservativ behandelt werden.
Perianale Abzesse bedürfen einer frühzeitigen chirurgischen Eröffnung, eine
Fisteloperation hingegen sollte möglichst erst postpartal stattfinden. Bei
der Fissurbehandlung steht die schnelle Schmerzreduktion mit topoischen
Lokalanästhetika und Analgetika im Vordergrund. Paracetamol (3x1g) kann in
der ganzen Schwangerschaft verabreicht werden, Antiphlogistika (Diclofenac,
Ibuprofen) hingegen nur bis zur 30. Woche.
Kondylome rechtzeitig oder erst postpartal abtragen
Bei der Behandlung von Kondylomen empfehlen wir, von den gängigen
Lokaltherapeutika abzusehen. Stattdessen führen wir eine chirurgische
Abtragung in der 30. bis 32. Woche durch oder warten aufgrund der hohen
Spontanremissionsquote bis nach der Geburt. Bei Patientinnen mit
chronisch-entzündlicher Darmerkrankung (CED) können Aminosalicylate und kurz
wirksame Kortikoide während der ganzen Schwangerschaft in üblicher Dosierung
verabreicht werden.
Der Berliner Dermatologe Dr. Alex Rothaar verwies in seinem Vortrag darauf,
dass bei dermatologischen Erkrankungen der Blick über die Analregion hinaus
auf den übrigen Körper oft erst diagnostische Sicherheit schafft und auf
andere Krankheitszusammenhänge hinweist. Mit eindrucksvollem Bildmaterial
sprach er über die Psoriasis, den Zusammenhang von Vitiligo, perniziöser
Anämie und Alopezia areata, von atopischem Ekzem und Nahrungsmittelallergie
und von perianalen Ulzerationen und Lues.
Analkarzinome in Deutschland auf dem Vormarsch
Mein chirurigscher Praxispartner Dr. Fedor Ernst aus Berlin behandelte in
seinem Vortrag das Analkarzinom – eine aufgrund seiner Seltenheit immer
wieder verkannte Erkrankung. In Deutschland rechnet man mit 1.500
Neuerkrankungen im Jahr, wobei sich in den letzten Jahren eine deutliche
Zunahme abzeichnet. HIV-positive Patienten sind Ernst zufolge gefährdet;
eine anale intraepitheliale Neoplasie (AIN) im Stadium III gilt als
Präkanzerose. Die Diagnose wird durch eine Biopsie gesichert. Man
unterscheidet Analkarzinome anhand ihrer Lokalisation: So entstehen
Analrandkarzinome außerhalb des Analkanals und lassen sich bei guter
Differenzierung und kleinem Tumor durch alleinige lokale Exzision
therapieren.
Analkanalkarzinome werden ebenso wie größere Analrandkarzinome mittels
Radiochemotherapie behandelt, welche sich über fünf Wochen erstreckt. Ernst
erklärte: „Die Fünf-Jahres-Heilungsrate liegt hier je nach Stadium zwischen
60 und 80 Prozent. Bei einem Rezidiv muss allerdings eine abdominoperineale
Rektumexstirpation erfolgen. Hier lassen sich Fünf-Jahresüberlebensraten von
50 Prozent erzielen.“ Für die Nachsorge empfahl Ernst die Kontrolle des
Lokalbefundes durch Palpation und Proktoskopie, ergänzt durch
Endosonographie und MRT.
Hämorrhoiden: Fehldiagnose in 50 Prozent der Fälle
Der Kieler Chirurg Dr. Johannes Jongen berichtete anhand vieler plastischer
Beispiele und ausführlicher statistischer Auswertungen, welche verschiedenen
Erkrankungen sich unter der Diagnose Hämorrhoiden wiederfinden. Jongen
zitierte aus einer Übersichtsarbeit, in der nachgewiesen wurde, dass
Fachärzte für Chirurgie und Innere Medizin unkomplizierte Hämorrhoiden nur
in 50 Prozent der Fälle richtig erkannten.
Demnach werden Hämorrhoiden oft mit Schmerzen assoziiert, oder jede Art von
„Mehr-Gewebe“ in der Analregion wie Marisken, Kondylome und die
Analvenenthrombose wird als Hämorrhoiden fehlgedeutet. Nur die richtige
Interpretation der Symptome mittels Proktoskopie erlaubt eine korrekte
Diagnose.
Dr. Dietrich Doll, Chirurg an der Universitätsklinik Marburg, gab in seinem
Vortrag Tipps zur Reduzierung der Heilzeit und zur Senkung der Rezidivquote
beim Pilonidalsinus. Er hat das Krankengut der Bundeswehr aufgearbeitet und
überblickt sehr hohe Fallzahlen. „Die geringste Rezidivrate hat die Exzision
und die anschließende offene Therapie, wohingegen der primäre
Mittellinienverschluss eine höhere Rezidivquote hat“, berichtete Doll.
Einsatz von Methylenblau senkt die Rezidivrate
Die Einlage von Gentamycin erhöht seiner Erfahrung nach die
Primärheilungsquote bei dieser Methode. „Erstaunlicherweise hat der Einsatz
von Methylenblau zur Fistelmarkierung die Rezidivrate halbiert. Ebenfalls
bemerkenswert ist, dass die postoperative Rasurepilation die Rezidivquote
erhöht hat“, erklärte Doll. Wegen seiner günstigen Auswirkungen auf die
Rezidivrate riet Doll zu einem asymmetrischen Wundverschluss und erinnerte,
dass noch sehr viele Fragen offen sind, auch im Hinblick auf die Ergebnisse
plastischer Verfahren.
Multifaktorielle Genese von Beckenbodenerkrankungen
Der Berliner Urogynäkologe Professor Ralf Tunn gab eine Übersicht über die
Erkankungen des Beckenbodens. Diese sind häufig multifaktorieller Genese und
können chronisch, rezidivierend oder auch kombiniert auftreten. Als
häufigste Erkrankungsformen nannte Tunn die Harn- und Analinkontinenz und
den Descensus der Beckenorgane. Neben konstitutionellen Risiken bezeichnete
Tunn Schwangerschaft, Geburt sowie die altersbedingten Veränderungen von
Muskulatur und Bindegewebe als vorrangige ätiologische Ursachen.
Insbesondere durch die vaginal operative Geburt, bei Geburten von Kindern
mit einem Geburtsgewicht über 4.000 Gramm, protrahierten
Austreibungsperioden über zwei Stunden und älteren Erstgebärenden steigt
Tunn zufolge das Risiko für eine geburtsbedingte Schädigung des
Beckenbodens. Aufgrund der topographischen Lagebeziehung der Organe des
kleinen Beckens und der gemeinsamen Stützorgane (Beckenboden und Fascia
endopelvina) empfahl Tunn, im Rahmen der Exploration einer
Beckenbodenfunktionsstörung auch nach weiteren Erkrankungen zu fragen: „Man
kann davon ausgehen, dass zirka 30 Prozent der Betroffenen mit
Harninkontinenzbeschwerden auch Darmfunktionsstörungen beklagen und sogar
zirka 90 Prozent der Betroffenen mit Analinkontinenz auch
Harnblasenfunktionsstörungen haben.“ Aufgrund der Ätiologie der Erkrankungen
des Beckenbodens riet Tunn primär zur Bewusstseinsschulung und
Konditionierung des Beckenbodens, „und zwar nicht nur therapeutisch, sondern
auch präventiv.“ Die operative Korrektur hingegen zielt auf die
Rekonstruktion körpereigener Faszienstrukturen oder deren Stabilisierung
durch Gewebeersatz.
Rektumprolaps verursacht in der Regel Stuhlinkontinenz
Der Berliner Chirurg Dr. Roland Scherer stellte neue Behandlungsmethoden
beim Rektumprolaps vor. „Der externe Rektumprolaps ist ein häufiges
Krankheitsbild bei alten Menschen, insbesondere bei Frauen. Er führt in der
Regel zu Stuhlinkontinenz und einer starken Einschränkung der
Lebensqualität“, sagte Scherer. Wegen dieser Probleme und häufig
auftretender Blutungen empfahl der Chirurg auch bei alten und multimorbiden
Patienten mit externem Rektumprolaps eine Operation. Er unterschied dabei
zwischen perinealen und abdominellen Operationsverfahren, darunter
insbesondere die laparoskopische Resektionsrektopexie.
Bei alten Menschen perianale statt abdominelle Operation
„Für alte und multimorbide Patienten sind sicherlich die perinealen
Operationsverfahren vorzuziehen“, meinte Scherer. Am weitesten verbreitet
sind seiner Erfahrung nach hierbei die transanale Mukosektomie nach
Rehn-Delorme und die transperineale Rektosigmoidresektion nach Altemeier.
Mit der perinealen gestapelten Prolapsresektion (PSPR) präsentierte Scherer
aber auch ein neues Operationsverfahren: Hierbei wird der Prolaps komplett
nach außen luxiert und dann mit einem neuen Staplerinstrument transperineal
resiziert. „Es handelt sich somit um eine geschlossene Resektion ohne
Eröffnug des Peritoneums, was einen erheblichen Vorteil gegenüber der
Altemeier-Operation bedeutet“, erläuterte Scherer und verwies auf sehr gute
eigene Ergebnisse bei 34 Patienten ohne nennenswerte Komplikationen. Bislang
trat nur ein Rezidiv auf, Langzeitergebnisse und kontrollierte Studien
stehen allerdings noch aus.
Echte Allergien von anderen Beschwerden abgrenzen
Etwa ein Fünftel der Bevölkerung glaubt, an einer „Nahrungsmittelallergie“
zu leiden, wie Professor Heinz J. Krammer aus Mannheim berichtete. Echte
Allergien sind jedoch selten und betreffen nur ein bis zwei Prozent der
Erwachsenen sowie drei bis vier Prozent der Kinder. „Insofern ist es
wichtig, diejenigen Patienten zu ermitteln, die tatsächlich an einer
Nahrungsmittelallergie leiden und von solchen mit Beschwerden anderer Genese
abzugrenzen sind“, betonte Krammer. Der Gastroenterologe plädierte dafür,
diese große Restgruppe intensiv zu betreuen und aufzuklären bezüglich der
Art ihrer Erkrankung – beispielsweise Laktose- und Fruktoseintoleranz – und
der Therapiemöglichkeiten. „Daneben ist zu beachten, dass etwa 15 Prozent
der Bevölkerung unter einem Reizdarmsyndrom leiden und dass sich die
Symptome sehr ähneln können“, erinnerte Krammer.
Sequenz vom Adenom zum Karzinom unterbrechen
Der Gastroenterologe Dr. Andreas Schröder präsentierte Berliner Zahlen zur
Vorsorgekoloskopie, an der 190.000 Berliner seit 2002 teilgenommen haben.
„In 90 Prozent der Fälle ist das Kolonkarzinom durch die Unterbrechung der
Adenom-Karzinom-Sequenz zu verhindern“, berichtete Schröder. Die Ergebnisse
einzelner Zentren wurden in einer Studie des Berlin Colonoscopy Project (BECOP)
untersucht, an der sich nach Angaben Schröders 22 Berliner Gastroenterologen
beteiligten. Bei 32 Prozent der 12.000 an ihren Zentren untersuchten
Patienten wurde ein Adenom nachgewiesen, davon wurden 20 Prozent als
advanced-Adenoma klassifiziert. Die Komplikationsrate lag bei 0,72 Prozent,
in einem Prozent der Fälle war tatsächlich ein Karzinom vorhanden. Die
Akzeptanz der Untersuchung war mit 92 Prozent sehr hoch. „Aktuell ist die
Vorsorgekoloskopie trotz aller Innovationen wie virtuelle Koloskopie, MRT
oder Kolonkapsel der Goldstandard zur Untersuchung des Kolons“, schloss
Schröder.
Autoren: Dr. Horst Loch und Dr. Fedor Ernst (Berlin),
www.proktologie-berlin.de
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