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Trotz hoher Inzidenzraten sind die Ergebnisse in der Hernienchirurgie
nicht
zufriedenstellend. Ein neues internetbasiertes Qualitätssicherungsprogramm
für die gesamte Hernienchirurgie soll nun die Qualität der
-Patientenversorgung verbessern und valide Daten für die
Versorgungsforschung erheben.
Hernien sind die weltweit häufigste operationspflichtige Diagnose. Von den
derzeit knapp sieben Milliarden Menschen auf unserem Planeten werden etwa
eine Milliarde im Laufe des Lebens an einem Leistenbruch erkranken. Nach
Schätzungen der internationalen Herniengesellschaften wurden letztes Jahr
weltweit etwa 20 Millionen Leistenhernien operiert. In Deutschland werden
derzeit jährlich etwa 275.000 Leistenbrüche und knapp 100.000
Bauchwandbrüche versorgt (Reinpold 2008).
Hohe Rezidivraten und chronische Leistenschmerzen
Leider sind trotz der Häufigkeit hernienchirurgischer Eingriffe die
Ergebnisse alles andere als zufriedenstellend. Bundesweit liegen sowohl die
Rezidivraten als auch die Raten an chronischen Leistenschmerzen nach
Leistenbruchoperationen bei über zehn Prozent (Deutsches Ärzteblatt 2009).
Bei den Berliner Hernientagen 2009 erklärte Professor Volker Schumpelick aus
Aachen: „Wirklich gesichert sind nicht viele Erkenntnisse.“ Von einem
universalen Goldstandard ist man in den Augen des Aachener
Hernienspezialisten deshalb weit entfernt.
Keine Einigkeit über den Goldstandard für Hernien
Wenn Hernienchirurgen über die beste Operationsmethode, die Frage nach dem
offenen oder endoskopischen Zugangsweg, über das Für und Wider
alloplastischer Implantate und über das optimale Netzmaterial diskutieren,
dann gleicht dies häufig mehr einem Glaubenskrieg als einer wirklich
wissenschaftlichen Auseinandersetzung (Deutsches Ärzteblatt 2008). Auch beim
Wilhelmsburger Herniensymposium in Hamburg 2008 waren sich die Experten
nicht immer einig über den Goldstandard zur optimalen Versorgung von
Leistenhernien (Deutsches Ärzteblatt 2008). Allerdings scheint eine
maßgebliche Grundvoraussetzung für eine niedrige Komplikations- und
Rezidivrate zu sein, dass ein erfahrener Chirurg operiert, der seine Technik
optimal beherrscht (Deutsches Ärzteblatt 2008).
Hernienchirurgie als Ansatz für die Versorgungsforschung
Die Hernienchirurgie ist damit hervorragend geeignet, allgemeine Vorzüge und
Mängel von Versorgungsstrukturen in Deutschland zu untersuchen. Experten
fordern seit Langem, die Versorgungsforschung müsse sich auf
versorgungsrelevante Themen konzentrieren.
So betonte Professor Jürgen Wasem von der Universität Duisburg-Essen betonte
bei einer Fachkonferenz des Bundesverbandes Medizintechnologie (BVMed) 2008
in Bonn, Gesundheitsökonomen seien am wirtschaftlichen Einsatz der Mittel im
realen Leben interessiert. Der Versorgungsalltag müsse möglichst genau
abgebildet werden, denn in der Versorgungsrealität sehe es oft anders aus,
als es randomisierte Studien vermuten lassen (www.healthtechwire.de). Dr.
Jörg Lauterberg vom AOK-Bundesverband wiederum forderte bei der BVMed-Tagung,
die methodische Qualität der Untersuchungen müsse verbessert werden.
Studien und Register verbessern die Versorgungsqualität
In der Regel liefern Qualitätssicherungsstudien oder Register nicht nur
valide Daten, sondern bewirken auch eine qualitative Verbesserung der
Patientenversorgung. So zeigte sich beispielsweise in Dänemakr, dass bereits
die bloße Einführung eines Leistenhernienregisters zu einer signifikanten
Reduktion der Rezidivrate führte (Kehlet et al. 2008). Daher fordert auch
Professor Peter T. Sawicki, Leiter des Institutes für Qualität und
Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) speziell für die chirurgische
Fachrichtung: „Die Zukunft der deutschen Chirurgie liegt in der Überzeugung
durch transparente Ergebnisqualität.“
Ähnlich auch der Tenor einer Diskussion bei der Jahrestagung der Deutschen
Herniengesellschaft im Juni 2009 in Neuss: Die anwesenden Experten waren
sich einig, dass der Erkenntnisgewinn in vielen Fragen der Hernienchirurgie
nur mit Hilfe wissenschaftlich fundierter Qualitätssicherungsstudien mit
großen Fallzahlen möglich sein wird.
Qualitätssicherung für die gesamte Hernienchirurgie
Daher hat die Arbeitsgruppe der Autoren, die als sektorenübergreifendes
Netzwerk für Hernienchirurgie kooperiert, ein internetbasiertes
Qualitätssicherungsprogramm für die gesamte Hernienchirurgie entwickelt (Leistenhernie,
Nabelhernie, Narbenhernie, epigastrische Hernie, parastomale Hernie,
Hiatushernie, Hernie im infizierten Gebiet). Über das Internet können alle
relevanten Patientendaten eingegeben werden (Komorbiditäten, Voroperationen,
Befundklassifikation, genaue Operationstechnik, verwendete Medizinprodukte,
perioperative Komplikationen und Follow-Up-Daten). Die Teilnehmer können
ihre eigenen Daten jederzeit als Auswertungsstatistik abfragen.
Teilnehmer müssen Einblick in ihre Daten gewähren
Die Patienten werden nach einem Jahr, nach fünf Jahren und nach zehn Jahren
nachverfolgt. Nur so lassen sich künftig entscheidende Fragen in der
Hernienchirurgie beantworten und Standards festlegen. Um die Datenqualität
der teilnehmenden Institution oder des Operateurs überprüfen zu können,
müssen auf Anfrage entsprechende Controllingauszüge zur Verfügung gestellt
werden. Außerdem sind Auditbesuche vorgesehen. Die Qualitätssicherungsstudie
Hernie kann am 1. September 2009 an den Start gehen. Die Finanzierung
erfolgt sowohl über die teilnehmenden Institutionen und Praxen, als auch
über ein Sponsoring der Medizintechnikindustrie. Darüber hinaus streben die
Initiatoren eine öffentliche Förderung an. Interessenten zur Teilnahme an
der Qualitätssicherungsstudie Hernie können sich bereits jetzt per E-Mail
bei den Initiatoren anmelden.
Tool für die Evaluation teil-resorbierbarer Implantate
Das neue Qualitätssicherungsprogramm ermöglicht es ebenfalls, neue
Operationsverfahren unter realen Versorgungsbedingungen zu überprüfen. Daher
hat die Arbeitsgruppe ein Tool zur Evaluation dreidimensionaler,
teilresorbierbarer Implantate entwickelt. Dieses Tool wird ebenfalls zum 1.
September 2009 an den Start gehen. Es wird im Rahmen der Gesamtstudie einen
Vergleich neuer Implantate mit den bereits etablierten Verfahren
ermöglichen. Die Qualitätssicherungsstudie wird auch zu einer weiteren
Stärkung der sektorenübergreifenden Kooperation führen.
Maßgeschneiderte Konzepte gewinnen an Bedeutung
Durch die Regelungen des § 115b des Sozialgesetzbuches (SGB) V befindet sich
die Hernienchirurgie an der Schnittstelle zwischen der ambulanten und
stationären Versorgung. Über eine ambulante oder stationäre Versorgung wird
je nach der Situation des Patienten, dem Hernienbefund und der geeigneten
Operationsmethode entschieden. Da für die optimale Versorgung der
Hernienpatienten immer stärker maßgeschneiderte Konzepte („tailored approach“)
in den Vordergrund treten, ist es mehr und mehr notwendig, in einem
Versorgungsbereich alle hernienchirurgischen Operationen anzubieten.
Spezialisierung erfordert Verzahnung und Kooperation
Allerdings können nicht alle hernienchirurgischen Operationen ambulant
durchgeführt werden, so dass niedergelassene Chirurgen, die eine besondere
Spezialisierung in der Hernienchirurgie anstreben, sich mit dem stationären
Bereich verzahnen müssen. Eine solche Kooperation zwischen dem
niedergelassenen Chirurgen und einer stationären Einrichtung ermöglicht es
dem spezialisierten Hernienchirurg, bestimmte Operationen unter stationären
Bedingungen durchzuführen und/oder dass die Operation von seinem
spezialisierten Kollegen in der stationären Einrichtung vorgenommen wird.
Die sektorenübergreifende Kooperation erweitert die Möglichkeiten sowohl des
niedergelassenen Chirurgen, als auch der stationären Einrichtung. Die
Fokussierung auf die Hernienchirurgie führt gleichzeitig auch zu einer
Verbesserung der Qualität. Das neue Qualitätssicherungsprogramm Hernie wird
diesen Prozess weiter fördern und die vom IQWiG geforderte Ergebnisqualität
solcher Kooperationsmodelle belegen. Weiterhin sollen die systematische
Erfassung aller Hernienfälle, das Follow-Up der Patienten und der damit
verbundene Erkenntnisgewinn uns in die Lage versetzen, in Zukunft weitere
Standards für die Hernienchirurgie festzulegen.
Literatur
BVMed-Konferenz zur Versorgungsforschung am 11. Juni 2008: Durch Studien
über Technologien unter Alltagsbedingungen die Wissenslücken schließen“.
Veröffentlicht: www.healthtechnwire.de, Pressemeldung vom 17. 6. 2008
Kehlet H, Bay-Nielsen M: Nationalwide quality improvement of groin hernia
repair from the Danish Hernia Database of 87.840 patients from 1998 to 2005.
In: Hernia (2008) 12:1-7
Reinpold W: Aktuelle Entwicklungen der Hernienchirurgie. In: Hamburger
Ärzteblatt 10 (2008): 12-17
Sawicki PT: Die Zukunft der deutschen Chirurgie liegt in der Überzeugung
durch transparente Ergebnisqualität. In: BDCJOnline (2008): 1-4
Soleimanian A: Hernienchirurgie: Die Qualität hängt am Chirurgen, nicht an
der Technik. In: Deutsches Ärzteblatt 105 (40) (2008): 2080-2084
Soleimanian A: Postoperative Schmerzen im Fokus. In: Deutsches Ärzteblatt
106 (16) (2009): 752-753
Autoren:
Professor Ferdinand Köckerling (Berlin), ferdinand.koeckerling@vivantes.de
Dr. Ralph Lorenz (Berlin), ralph-lorenz@web.de
Dr. Christine Schug-Paß (Berlin), christine.schug-pass@vivantes.de
Dr. Andreas Koch (Cottbus), Tel.: 0355 42 59 11
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