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Das bloße Alter ist kein limitierender Faktor beim ambulanten Operieren.
Wohl aber mangelnde Compliance und eine unzureichende Kommunikation der
postoperativen Auflagen gegenüber anderen Ärzten und Therapeuten. Im
Zweifelsfall sollte der ambulante Operateur sich nicht auf Kompromisse
einlassen.
Die Entscheidung für das ambulante Operieren und damit auch für diverse
erforderliche Investitionen fällt bei den meisten leidenschaftlichen
Operateuren nicht nur aus wirtschaftlichen Gesichtspunkten. So geben sich
viele niedergelassene Chirurgen auch mit der extrabudgetären, aber doch
völlig unzureichenden Vergütung zu einem Punktwert von 3,5 Cent zufrieden.
Umso wichtiger ist es, das man sich nur für das ambulante Operieren in
eigener Praxis entscheidet, wenn man es wirklich gern macht und mit dem
entsprechenden Enthusiasmus dahintersteht.
Plattenosteosynthese oder eine Stunde Tennis spielen?
Unfallchirurg bin ich vor allem deshalb geworden, weil ich handwerklich
tätig sein und am OP-Tisch stehen möchte – und weil ich ebenso gern eine
Platte an den Radius schraube wie eine Stunde Tennisspielen zu gehen. Nur
mit dieser Einstellung sind die mageren Einkünfte akzeptabel – und auch nur
mit dieser Einstellung macht es wirklich Sinn, ambulant operativ tätig zu
sein. Ich bin seit Anfang 2008 niedergelassen, und für mich war von Anfang
an klar, dass ich unabhängig von der schlechten Bezahlung in erweiterten
Umfang ambulant operativ tätig sein werde. Zu meinen ersten Anschaffungen
zählten ein mobiles Röntgengerät, eine Akkubohrmaschine und eine
Grundausstattung an Osteosynthesematerial. Ich halte zwei Patientenzimmer
für Übernachtungen vor, um neben der Hernien-, Weichteil-, Hand- und
Fußchirurgie auch sämtliche Materialien entfernen, aber auch Osteosynthesen
durchführen zu können.
Das Alter als solches ist kein limitierender Faktor
Ebenso wie der wirtschaftliche Faktor für mich nicht limitierend ist, sollte
es auch das Alter der Patienten nicht sein. Nach gut einem Jahr ambulanter
operativer Tätigkeit und zirka 400 Operationen – davon die Hälfte in
Allgemeinanästhesie – sollte ich in beidem Recht behalten. Was das Alter des
Patienten angeht, hat natürlich meine Anästhesistin ein entscheidendes Wort
mitzureden. Nicht umsonst heißt es „Was der Anästhesist betäubt, operiert
der Chirurg auch“.
Ausschluss aufgrund medizinischer Kriterien ist selten
Im Rahmen des von mir angebotenen Spektrums gab es allerdings noch keinen
Patienten, den ich aus rein medizinischer Sicht nicht operiert hätte. Aus
rein medizinischer Sicht (ASA-Klasse, Allgemeinzustand, Ernährungszustand,
Begleiterkrankungen) entscheidet in meinem Praxisalltag einzig und allein
der Anästhesist, ob ein Patient operiert werden kann oder nicht. Als frisch
niedergelassener Chirurg musste ich zunächst lernen, dass für mich als
Operateur das soziale Umfeld des Patienten die entscheidende Rolle bei der
Entscheidung für oder wider die ambulante Operation ist.
Fehlende soziale Kontakte auch bei vielen Jüngeren
Bei einer 85-jährigen Patientin mit ASA-Klasse III und leichter Demenz, die
im Pflegeheim oder im häuslichen Milieu rund um die Uhr versorgt ist,
operiere ich mit ruhigerem Gewissen eine Radiusfraktur als einem 30-jährigen
gesunden Mann, der aufgrund fehlender sozialer Kontakte – dieser Typus ist
erschreckend häufig – selbst einkaufen und sich um seinen persönlichen
Alltag kümmern muss.
Die Probleme möchte ichfolgender Kasuistik verdeutlichen. Die 84-jährige
Patientin, ASA-Klasse II, lebt allein und hat keine Kontaktpersonen, die
sich um ihren Haushalt kümmern. Insgesamt handelt es sich um eine noch sehr
aktive Rentnerin, die zunächst auch den Eindruck guter Compliance macht. Die
Patientin leidet unter Osteoporose. Nach einem Sturz zu Hause
diagnostizierten wir eine Fraktur des Olecranon links und des Radius rechts.
Diese Kombination gehört sicherlich nicht zu den Dingen, die man gern
ambulant operiert. Die Patientin bat mich aber aufgrund einer
Krankenhausphobie, eine ambulante Versorgung durchzuführen.
Persönliche Bitte einer guten und langjährigen Patientin
Da sie eine langjährige und gute Patientin der Praxis war, entschlossen wir
uns, ihr diesen Wunsch zu erfüllen. Sie stellte sich zwei Tage nach dem
Sturz mit erheblicher Schwellung bei uns vor, die Operation erfolgte fünf
Tage nach dem Sturz nach Abschwellung in Allgemeinanästhesie und mit einem
Tag Übernachtung im praxiseigenen Patientenzimmer. Röntgenkontrolle und
Lokalbefund am zweiten postoperativen Tag waren regelrecht. Die Patientin
wurde angehalten, den linken Arm zunächst nicht weiter als 60 Grad zu
beugen. An das rechte Handgelenk wurde zusätzlich eine Schiene angelegt.
Eine kurzzeitige Schienenruhigstellung auch der linken Seite lehnte die
Patientin aufgrund ihrer Lebenssituation ab. Zur Kontrolle am dritten
postoperativen Tag erschien die Patientin nicht. Am vierten postoperativen
Tag wurden wir von ihr informiert, dass sie aufgrund eines bekannten
Tinnitus stationär aufgenommen wurde. Der sofort an das Krankenhaus gefaxte
Therpiebericht kam leider etwas zu spät. Die Patientin berichtete uns
später, dass mit ihr – obwohl sie auf ihre Schmerzen hingewiesen hatte –
Physiotherapie mit dem Versuch der maximalen Beugung durchgeführt wurde. Die
von uns angemahnte Einschränkung (Beugung bis maximal 60 Grad) hatte sie
dabei nicht weitergegeben.
Keine Reosteosynthese aus Angst vor erneuter Narkose
Das Ergebnis war eine ausgebrochene Osteosynthese am linken Olecranon. Eine
Reosteosynthese lehnte die Patientin ab, weil sie sich nicht einer weiteren
Narkose unterziehen wollte. Da wir das Osteosynthesematerial nicht im
ausgebrochenen Zustand belassen konnten, überzeugten wir die Patientin
zumindest von einer Entfernung der Platte in Lokalanästhesie. Weil ihr
linker Arm nun noch schlechter zu gebrauchen war, musste die Patientin im
weiteren Verlauf die rechte Hand mehr als gewünscht benutzen und trug
deshalb auch die verordnete Schiene ab dem zehnten postoperaiven Tag trotz
mehrmaliger Aufklärung nicht mehr.
Unnötige sekundäre Dislokation der Radiusfraktur
Die Patientin konnte den Arm somit nicht mehr schonen, die Vollbelastung
führte in Folge zu einer generell noch akzeptablen, aber dennoch völlig
unnötigen sekundären Dislokation der Radiusfraktur.
Nach intensiver Physiotherapie beträgt das Bewegungsausmaß bei geringen
Belastungsbeschwerden im linken Ellenbogen 0/40/95. Das rechte Handgelenk
ist bei weitgehender Beschwerdefreiheit bis zu einer Palmarflexion von 60
Grad und einer Dorsalextension von 50 Grad beweglich. Die Patientin ist mit
der rechten Hand völlig zufrieden, mit dem linken Arm hat sie sich nach
eigenen Angaben zufriedenstellend arrangiert.
Wichtigste Kriterien: Soziales Umfeld und Compliance
Dieses Beispiel und meine bisherigen Erfahrungen sollen zeigen, dass die
wirklich entscheidenden Kriterien für oder gegen eine ambulante Operation
aus Sicht des Operateurs das soziale Umfeld und die Compliance des Patienten
sind. Desweiteren habe ich besonders durch diesen Fall gelernt, dass es im
niedergelassenen Bereich wichtiger ist als im stationären Sektor, auch bei
netten oder langjährig bekannten und vertrauten Patienten keinerlei
Zugeständnisse zu machen und mehr als unter Umständen medizinisch notwendig
die OP-Ergebnisse durch zusätzliche Maßnahmen zu „schützen“.
Ambulant auf beidseitige Eingriffe lieber verzichten
Der kurzzeitige Gips nach einer Osteosynthese oder einer Ganglion-OP am
Handgelenk entsprechen ebenso wie der Bauchgurt nach einer Nabelhernien-OP
sicher nicht den aktuellsten Behandlungsvorgaben, können aber helfen, gute
ambulante Operationsergebnisse zu sichern – und dem Operateur zu einem
ruhigeren Schlaf verhelfen. In Zukunft werde ich auch nicht mehr beidseitige
Verletzungen oder Erkrankungen gleichzeitig ambulant versorgen. Frakturen an
unterschiedlichen Extremitäten, doppelseitige Hernien, das gleichzeitige
Operieren zweier schnappender Finger oder ein beidseitiges
Karpaltunnelsyndrom, quasi „in einem Aufwasch“, gehören – wenn überhaupt –
in den stationären Bereich. Zu groß ist selbst bei optimaler häuslicher
Versorgung die Aktivität der Patienten, gleichzeitig hat der ambulante
Operateur zu wenig Möglichkeiten, den Patienten zu kontrollieren. Meine
weiteren Erfahrungen mit ambulanten Osteosynthesen (Patellafraktur,
Sprunggelenksfrakturen, Radiusfrakturenwaren, Mittelhandfrakturen) waren
unter Beachtung des oben genannten sehr positiv.
Autor: Dr. Göran Wild (Leipzig),
goeran.wild@web.de
www.mediplusleipzig.de
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