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Die ambulante Shuntchirurgie ist eine komplexe Versorgungsform
schwerstkranker Patienten und erfordert einen gefäßchirurgisch erfahrenen
Operateur. Das Vergütungssystem bildet die Qualität dieser Leistungen jedoch
nicht ab, sondern erstattet nicht einmal die reinen Fixkosten.
Bundesweit werden jährlich rund 16.000 bis 18.000 shuntchirurgische
Eingriffe vorgenommen. Ein gut funktionierender Shunt ist für die
betroffenen Dialysepatienten eine Art Lebensversicherung. Die Qualität
dieses lebenswichtigen Zugangs wird durch viele verschiedene Faktoren
bestimmt. Zu den Faktoren für Qualität und Funktionalität zählen:
• der Zustand der Spender¬arterie und deren Zustrom,
• der Zustand der Shuntvene und deren Abstrom,
• die Lage und Ausbildung des Shunts,
• die Pflege und der Schutz durch den Patienten,
• die Pflege, Häufigkeit und Technik der Punktion und
• die Erfahrung und das Können des Operateurs.
Eine Besonderheit der Shuntchirurgie ist das hohe Aufkommen an
Revisionseingriffen, welche in bis zu 70 Prozent aller Fälle erforderlich
sind. Wie in allen Bereichen der Chirurgie verlangen Revisionseingriffe nach
besonderer Erfahrung und Expertise des Operateurs, um optimale Ergebnisse zu
erzielen.
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Shuntanlage ist ein
Eingriff für den erfahrenen Operateur
Die Nähe zur Körperoberfläche und der damit unproblematische Zugang hat die
Shuntchi¬rurgie in der Vergangenheit nicht selten zu einem
Einsteigereingriff gemacht. Aus unserer Sicht ist genau das Gegenteil der
Fall, denn bei jedem missglückten Versuch der Shuntanlage wird eine Chance
auf Dialyse für den Patienten unwiederbringlich verspielt. Daher sollten
Shuntanlagen solange assistiert werden, bis der junge Operateur über
ausreichend Erfahrung verfügt und alle gefäßchirurgischen Techniken
einwandfrei beherrscht. Ein besonderes Anliegen unserer Shuntchirurgie ist
es, im Sinne der Patienten möglichst viele Eingriffe ambulant durchzuführen,
um neben den ohnehin extrem häufigen Arztkontakten möglichst keine oder
wenigstens doch seltene Krankenhausaufenthalte auszulösen.
Strukturqualität und
Kooperation mit dem Nephrologen
Die ambulante Shuntchirurgie stellt besonders hohe Ansprüche an die
strukturelle Qualität der Operationseinheit und das organisatorische
Zusammenspiel mit den behandelnden Nephrologen. Neben einer engen und
lückenlosen Absprache zwischen den Akteuren ist ein reibungsloser Ablauf von
der Organisation des Termins bis zur Nachbehandlung essenziell.
Qualitätsmerkmale wie die Einrichtung der OP Anlage im Sinne des § 115b
(Standard moderner Kliniken) oder die Zertifizierung nach DIN ISO 9001
werden bereits vorausgesetzt.
Eine möglichst große Kontinuität des Personals auf ärztlicher und auf Seite
der Assistenzberufe sowie die genaue Kenntnis der Probleme in der Behandlung
von Dialysepatienten sind unabdingbare Voraussetzung für einen reibungslosen
Ablauf der ambulanten Shuntchirurgie. Nur durch kontinuierlichen
Erfahrungsaustausch ist es dem Operateur möglich, auf die besonderen
Bedürfnisse der punktierenden Pflegekräfte eingehen zu können. So erhalten
wir regelmäßig Rückmeldungen über den Heilungsverlauf und die
Punktierbarkeit der von uns angelegten Shunts.
Andererseits werden wir von unseren nephrologischen Kollegen weitestgehend
von Routinearbeiten bei der OP Vorbereitung freigestellt. Dies betrifft auch
eine erste technische Aufklärung über Shunttechniken, deren mögliche
Probleme und Komplikationen anhand des von uns erarbeiteten
Informationsmaterials. Eine ergänzende Aufklärung, nach endgültiger
Festlegung der OP-Strategie, erfolgt immer durch den Operateur kurz vor dem
Eingriff.
Wir haben in unserer Einheit die ambulante Shuntchirurgie seit Oktober 2001
etabliert und mit der engagierten Unterstützung unserer zuweisenden
Dialysezentren kontinuierlich ausgebaut. Seither wurden bis Juli 2008 375
Shuntoperationen aller Schwierigkeitsgrade durchgeführt. Über den gesamten
Zeitraum mussten 30 Patienten (acht Prozent) unter stationären Bedingungen
versorgt werden. In einigen Fällen handelte es sich um Patienten, die
aufgrund Ihrer Begleiterkrankungen stationär behandelt wurden, und uns
konsiliarisch zur Shuntanlage vorgestellt wurden. Bei den übrigen Fällen
handelte es sich um komplexe Eingriffe, die eine stationäre Beobachtung
erforderten.
Patientenvorbereitung
und Narkoseverfahren
Unter den oben genannten Bedingungen kann nahezu jeder Patient mit
terminaler Niereninsuffizienz oder einer präterminalen Niereninsuffizienz
ambulant versorgt werden, bei dem der Nephrologe die Indikation für eine
baldige Dialyse sieht. Die OP-Vorbereitung der Patienten übernimmt in
unserer Struktur weitgehend der behandelnde Nephrologe. Die erforderlichen
Voruntersuchungen zur Klärung der Operabilität sind in Absprache mit den
Anästhesisten weitgehend standardisiert. Nur in besonders problematisch
erscheinenden Fällen, werden uns die Patienten noch einige Tage vor dem
Eingriff vorgestellt.
Die Patienten erscheinen mit den erforderlichen Unterlagen am OP-Tag eine
Stunde vor dem geplanten Eingriff im OP Zentrum. Mit Hilfe moderner
Farbduplextechnologie kann bis auf wenige Ausnahmen die OP Strategie ohne
weitere invasive Untersuchungsverfahren festgelegt werden. Hinsichtlich der
Anästhesie bevorzugen wir die Plexusanästhesie oder auch die lokale
Anästhesie. Nur in Ausnahmefällen greifen wir auf eine Allgemeinanästhesie
zurück. Bei den Anästhesieverfahren sind die Regionalanästhesien zu
bevorzugen, da sie zum einen den Patienten wenig belasten und sich die
Spendervenen erweitern und besser darstellen. Nachteilig, weil oft nicht
ausreichend, ist die Regionalanästhesie im Bereich der Achsel und dem
proximalen Oberarm.
Techniken der
Shuntanlage
Der Shunt sollte möglichst am nicht führenden Arm angelegt werden. Bei der
Erstanlage sollte der Shunt wegen der zu erwartenden Revisionen, die einen
Dialysepatienten immer begleiten, so weit distal wie möglich und so weit
proximal wie nötig an der oberen Extremität angelegt werden. Prinzipiell
gilt die Verwendung von autologem vor heterologem Gefäßmaterial, da die
Haltbarkeit autologer Venenshunts nach wie vor deutlich besser und die
Gefahr schwerwiegender Komplikationen deutlich geringer ist. Die distale A.
radialis ist das bevorzugte Spendergefäß, auf das die V. cephalika vom Ende
zur Seite anastomosiert wird.
Wir achten auf einen möglichst geradlinigen Verlauf der zuvor mobilisierten
Vene und unterbinden bei Bedarf über kleine zusätzliche Inzisionen retrograd
zum Handgelenk führende Venen. In Ausnahmefällen kommt die A. ulnaris als
Spendergefäß zum Einsatz. Der Venenshunt bildet sich binnen sechs Wochen aus
und kann dann punktiert werden. An heterologem Material hat sich
dickwandiges PTFE (etwa Goretex) durchgesetzt. Diese Prothesen werden zum
Teil carbonbeschichtet und konisch zulaufend als spezielle Shuntprothesen
von der Industrie angeboten. Der Shunt ist nach einer kurzen
Einheilungsphase verwendbar.
Vor dem Einsatz von prothetischem Material prüfen wir regelmäßig die
Verfügbarkeit von Venenmaterial aus anderen Regionen wie etwa der V. saphena
magna (VSM). Unserer Erfahrung nach eignet sich die VSM ausgezeichnet als
Punktionsstrecke. Wir transplantieren sie sowohl als „Strecke“ von der A.
radialis nach cubital, als auch als „Schleife“ am Unterarm oder Oberarm. Ein
solcher Eingriff entspricht in Technik und Aufwand weitgehend der autologen
Bypasschirurgie. Auf diese Weise versorgte Patienten werden bei uns in der
Regel für einen Zeitraum von zwölf bis 24 Stunden nachbeobachtet. Eine
Antikoagulation der Patienten nach Shuntanlage ist nicht erforderlich.
Shuntkomplikationen
Die häufigste Komplikation des Shunts ist ein abnehmender Blutfluss oder der
Verschluss des Shunts mit der Notwendigkeit der Revision oder Neuanlage
(vergleiche Tabellen 1 und 2). Ursache hierfür ist meistens eine Stenose im
Zufluss oder Abfluss, meist an oder kurz nach Anastomosen. Die präoperative
Duplexsonographie oder Angiographie kann hier Antworten geben. In Fällen von
Shuntstenosen, sprich venösen Stenosen, bevorzugen wir die offene
Rekonstruktion. Die Dilatation von Stenosen im Verlauf der Punktionsstrecke
hat sich bei unseren Patienten nicht bewährt. In diesen Fällen hat die
offene Rekonstruktion deutlich bessere Ergebnisse erzielt. Bei der offenen
Rekonstruktion von stenotischen Shuntvenen kommen alle üblichen
gefäßchirurgischen Techniken zum Einsatz.
Ausnahmen sind in diesem Zusammenhang Stenosen der venösen Anastomose nach
PTFE Shuntanlage und weit zentral liegende also chirurgisch nur mit
erheblichem Aufwand zugängliche Stenosen. In diesen Fällen hat sich die
Dilatation bewährt. Dieser sehr atraumatische Eingriff kann in einigen
Fällen aufwendige Revisionseingriffe verhindern oder zumindest deutlich in
die Zukunft verschieben. Bei Stenosen des arteriellen Spendergefäßes ist die
perkutanen transluminalen Angioplastie (PTA) wie in der arteriellen
Gefäßchirurgie Standard und erste Wahl.
Eine weitere mögliche Komplikation ist das „Stealphänomen“. Es kann direkt
nach Anlage durch eine zu weite Anastomose oder durch Entwicklung des Shunts
entstehen.
Hierbei nimmt der Shunt soviel arterielles Blut ab, dass die Versorgung der
Hand kritisch wird oder sogar Finger absterben können. In diesem Fall muss
schnell der Shuntfluss gedrosselt werden. Hierbei reduziert man den
Shuntvenendurchmesser durch das „Banding“ der Shuntvene. Dies verlangt viel
Fingerspitzengefühl und Erfahrung, will man den gewünschten Effekt und einen
brauchbaren Shunt erhalten.
Ist eine primär zu großzügig bemessene Anastomose – meist nach
Cubitalshuntanlage – der Grund für ein Stealphänomen, kann in einigen Fällen
mit der Farbduplexsonographie eine regelrechte Flussumkehr in der distal der
Anastomose abführenden Arterie nachgewiesen werden. Es kommt somit zu einer
Sogwirkung des Shunts, die schwerste Ischämien bedingen kann. In diesen
Fällen kann die Anlage eines autologen Bypasses von der proximal der
Anastomose gelegenen Arterie auf die distal der Anastomose liegende Arterie
indiziert sein. Dabei ist zu beachten, dass die Arterie distal der
Shuntanastomose zu verschließen ist. Weitere Komplikationen sind
Infektionen, insbesondere bei PTFE Shunts, die zur Explantation der Prothese
zwingen.
Vergütung
Die Vergütung der Shuntchirurgie ist unverändert schlecht – gemessen am
Aufwand, möchte man sie fast katastrophal nennen. In Bayern sind
OP-Leistungen zwar in den Kategorien K3-7 Strukturvertragsleistungen und
erzielen zwischen 5,1 Cent/ Punkt (AOK Bayern), 3,7 Cent/Punkt (Ersatzkassen
und Betriebskrankenkassen) und 3,0 Cent/Punkt (Knappschaft). Die Erstanlage
ist aber bei allen Kassen derzeit mit einem Punktwert von 2,2 Cent (I.
Quartal 2008) und K2 bewertet. Die einzige Kasse, welche die problematische
Vergütung im ambulanten Sektor sieht, ist offenbar die IKK direct, die mit
6,0 Cent erstmals einen höheren Punktwert zahlt als die 1998 kalkulierten
5,11 Cent – und zwar in allen Leistungsgruppen. Leider durften wir bislang
keinen einzigen Patienten der IKK direct versorgen, was möglicherweise mit
dem speziellen Risikoprofil dieser Versichertengruppe zusammenhängt.
In den Tabellen 3 und 4 sind die Erlöse und die von uns kalkulierten Kosten
in unserem OP-Zentrum für Raum und Infrastruktur ohne Personal aufgelistet.
Ein Honorar für den Chirurgen ist ebenfalls nicht kalkuliert, da nicht mehr
vorhanden.
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Die OP-Kosten
sind bei uns mit 2,50 Euro pro Minute sicher sehr niedrig kalkuliert. Ein
Universitätsklinikum rechnet mit dem Fünffachen dieses Betrages (Quelle:
interne Erhebung und Kalkulation der Universität Regensburg, Chirurgische
Klinik V. Mohr/S. Mann 1993, unpubliziert). Ein Operateur macht bei der
Primäranlage allein durch die Kosten für die Struktur des OP einen
deutlichen Verlust, im günstigsten Fall erwirtschaftet er bei einem
Revisonseingriff für sich und seine Assistenzen einen Umsatz von 139 Euro in
78 Minuten. Im ungünstigsten Fall ist allein durch die OP-Kosten ein Verlust
von 84 Euro in 110 Minuten zu verzeichnen. Es sei ausdrücklich darauf
hingewiesen, dass in dieser Berechnung keine Personalkosten berücksichtigt
sind. Ganz zu schweigen von einem Honorar für den Gefäßchirurgen. Diese
absurde Vergütung einer hochqualifizierten Leistung spiegelt beispielhaft
die desolate Situation unseres grotesk unterfinanzierten Gesundheitswesens
wieder.
Schlussbemerkung
Der Gesamtbedarf an Shuntchirurgie in Deutschland liegt bei zirka 16.000 bis
18.000 Operationen jährlich und wächst ständig. Die ambulante Shuntchirurgie
ist eine hochkomplexe Versorgungsform schwerstkranker Patienten. Neben einem
erfahrenen und hochspezialisierten Ärzteteam, ist eine qualifizierte
Organisation der Abläufe essenziell. Erst die technischen Innovationen der
vergangenen zehn Jahre haben eine derart umfangreiche, ambulante Versorgung
möglich gemacht.
Die Qualität dieser Versorgungform wird in keinster Weise im
Vergütungssystem abgebildet, welches noch nicht einmal die reinen Fixkosten
erstattet. Der sich schon jetzt abzeichnende Engpass wird durch einen
eklatanten Nachwuchsmangel auf Seiten der Operateure noch dramatisch
verstärkt (siehe Der Chirurg BDC Juli 2008 S.227).
Die ambulante Shuntchirurgie wird also nicht an der so viel gepriesenen
Konkurrenz im Gesundheitswesen sterben. Sie droht vielmehr als
Kollateralschaden einer verfehlten Gesundheitspolitik zu Grunde zu gehen.
Die Leitlinien „Techniken der Shuntanlage“ sind abrufbar unter:
www.kidney.org
Weiterführende Literatur bei den Verfassern
Autoren: Dr. Stefan
Mann und Dr. Lutz Röntgen
Fachärzte für Chirurgie und Gefäßchirurgie
Gefäßzentrum Regensburg
Bahnhofstraße 24, 93047 Regensburg
Tel.: 0941 585 47-0, Fax: 0941 585 47 47
stefan-mann@t-online.de,
info@gefaesszentrum-regensburg.de
www.gefaesszentrum-regensburg.de
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