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Die konservative Behandlung der Varikose mit aufgeschäumten
Verödungsmitteln entspricht mittlerweile den aktuellen Leitlinien¹. Nach
exakter Indikationsstellung eignet sich die Sklerosierung für die Behandlung
von Varizen der Stamm- und Seitenäste, Rezidivvarizen und auch von
Besenreisern.
Die operative Behandlung der Stammvarikose gilt weiterhin als Methode der
Wahl, wobei endoluminale Okklusionsmethoden die Stammvenenresektion
zunehmend verdrängen. Eine differenzierte Betrachtung zeigt jedoch, dass
unter Einbeziehung der intraoperativen B-Bild-Sonografie eine moderne
Therapiestrategie häufig aus einer sinnvollen Kombination von konservativen
und operativen Methoden besteht.
Zum Spektrum der konservativen Möglichkeiten gehört auch die Sklerosierung,
sprich: die Injektion eines Verödungsmittels in Varizen. Intravasal kommt es
hierbei zu einer toxischen Nekrose des Endothels und nachfolgend zur
Inflammatio von Media und Adventitia. Ein während der Injektion in
großkalibrige Varizen sonografisch beobachteter Gefäßspasmus ist ein
prognostisch günstiges Kriterium hinsichtlich einer permanenten
Gefäßokklusion. Wegen ihre hohen therapeutischen Breite und guten Wirkung
werden Detergentien als Verödungsmittel bevorzugt. Salicylate, hypertone
Kochsalzlösungen und Na-tetradecylsulfat sind als Reservemittel nur zweite
Wahl. In Deutschland besitzt allerdings einzig Polidocanol eine
Arzneimittelzulassung.
Verfügbare Substanzen
zur Sklerosierung von Varizen
Bei dieser Substanz handelt es sich um den Macrogollaurylether, ein
bipolares, stickstofffreies, kettenförmiges Makromolekül. Als nichtionischer
O/W-Emulgator lagern sich die Moleküle zu Mizellen aneinander. Wird eine
wässrige Polidocanol-Lösung (Äthoxysklerol®) intensiv mit einem Gas
verwirbelt bilden sich deshalb stabile Schäume. Bei Kontakt mit
Zellmembranen führt Polidocanol zur raschen Desintegration der
Phospholipidbilayer, was zum Zelltod (Nekrose) führt. Da die chemische
Struktur dem Löfgren’schen Schemaentspricht, das die
Struktur-Wirkungs-Beziehung der Lokalanästhetika beschreibt (lipophiler Rest
– Zwischenkette – hydrophiler Rest), wirkt Polidocanol auch
lokalanästhesierend. Es findet verständlicherweise jedoch nur als
Oberflächenanästetikum (Thesit®, Anaesthesulf®) Verwendung.
Historische
Entwicklung der Schaumverödung
Der Schweizer Phlebologe Carl Sigg erkannte das Wirkprinzip der
Sklerosierung bereits 1958: Durch Vorinjektion von Luft wird das
Verödungsmittel in ein blutleeres Gefäß gespritzt. Die Ausschaltung des
Verdünnungseffektes intensiviert so die Verödungs–Wirkung am Endothel
(Air-Block-Technik). Aber erst mit der Jahrtausendwende erlebte dieses
Prinzip eine Renaissance:
• durch die Entwicklung verschiedener Techniken zur Schaumproduktion.
• durch die Anwendung der B-Bild Sonographie zur kontrollierten Injektion.
•
Wirkung des
Sklerosierungsschaums auf das Gefäß
Man differenziert flüssige Schäume (Bläschengröße über 50µm) von viskösen
Schäumen (Bläschengröße unter 50µm). Letztere haben eine cremige Konsistenz
und sind länger stabil. Stabilität, Kontaktzeit mit dem Endothel und
Endothelschädigung verhalten sich proportional zueinander. Ein flüssiger
Schaum lässt sich am einfachsten nach der Monfreux-Methode (siehe Abbildung
1) aus 0,25- bis 0,5-prozentigem Äthoxysklerol herstellen. Damit werden
retikuläre Krampfadern und Besenreiser behandelt. Ein visköser Schaum kann
einfach mit der Dreiwegehahn- Methode nach Tessari (siehe Abbildung 2) aus
ein- bis vierprozentigem Äthoxysklerol erzeugt werden. In allen Fällen wählt
man ein Verhältnis von einen Teil Äthoxysklerol zu vier Teilen Luft.
Indikationen
Prinzipiell sind alle Arten von Varizen und alle Erkrankungsstadien der
Schaumverödung zugänglich (vergleiche Tabelle 1). Bei Besenreisern ist
aufgrund der gegenüber der Flüssigverödung intensivierten Wirkung besondere
Vorsicht geboten. Studien der vergangenen Jahre haben die Wirkung der
Schaumverödung auf insuffiziente Stammvenen belegt. Das operative Prozedere
führt jedoch zu besseren Erfolgen und weniger Rezidiven und bleibt deshalb
die Therapie der Wahl bei Stammveneninsuffizienz. Bei Rezidivvarizen kann
die sonografisch kontrollierte Schaumverödung (Echosklerotherapie)
erfolgreich die Rekrossektomie ersetzen. Bei belassenem Magnastumpf mit
klinisch relevantem Reflux jedoch ist die Rekrossektomie weiterhin
indiziert. Tief im Fettgewebe liegende belassene, insuffiziente
Seitenastvarizen sind ideal mit der Echosklerotherapie zu verschließen.
Spezielle Risiken
Da es sich bei der Schaumverödung um einen nicht bestimmungsgemäßen Gebrauch
(Off-label-use) von Äthoxysklerol handelt, werden im Falle eines
Rechtsstreites besondere Anforderungen an die Patientenaufklärung gestellt.
Neben den allgemein bekannten Risiken, Nebenwirkungen und Komplikationen
(vergleiche Tabelle 2) können insbesondere nach Schaumverödung folgende
Begleiterscheinungen auftreten:
• häufiger und verstärkt Hyperpigmentierungen,
• Gefahr von Erosionen und Nekrosen,
• vorübergehende zentral-neurologische Symptome (Parästhesien oder
Paresen),
• vorübergehende Sehstörungen und
• Auslösung einer Migräneattacke.
Sonografisch
kontrollierte Schaumverödung
Im B-Bild kann die Verteilung des Verödungsschaumes als „Schneegestöber“
leicht beobachtet werden. Deshalb hat die Echosklerotherapie eine sichere
Verödungsbehandlung von Stammvarizen und tiefliegenden Seitenästen erst
ermöglicht. Paravasate werden sofort erkannt, die Injektionssicherheit
erhöht und die Verteilung des Schaumes kann über weite Strecken verfolgt
werden. Die Entdeckung des Varizenspasmus als Wirkungsqualität der Verödung
für eine erfolgreiche Okklusion von Stammvarizen ist der B-Bild- Sonographie
zu verdanken.
Praktische Hinweise
und Vorsichtsmaßnahmen
Ein entscheidender Unterschied ist, dass Verödungsschaum wegen der Luft in
der Varize nach kranial aufsteigt, während die Polidocanol-Lösung dichter
als Blut ist und deshalb nach kaudal abfließt. In der Praxis soll die
Schaumverödung deshalb immer am ruhig liegenden Patienten erfolgen. Bei der
Stammvenen-Schaumverödung soll die Punktion in einem Mindestabstand von zehn
Zentimetern distal der saphenofemoralen Einmündung und unter manueller
Kompression der Krosse erfolgen. Die Verteilung wird sonografisch
kontrolliert und das Abfließen des Schaumes über die Krosse durch Druck mit
dem Schallkopf über mehrere Minuten verhindert. Wird dennoch Schaum im
tiefen Venensystem nach gewiesen (was häufig der Fall ist!), sollte der
Patient durch Fußflexion für Verteilung sorgen.
Arbeitsgemeinschaft
Sklerotherapie
Unter dem Dach der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie hat sich die
Arbeitsgemeinschaft Sklerotherapie konstituiert. Auf der Internetseite
www.ag-sklerotherapie.de können sich Interessierte weiter informieren.
Operative Verfahren in
der Stammvarizenbehandlung
Derzeit zeichnet sich berechtigterweise ein Trend hin zu endoluminalen,
thermischen Verfahren ab. Es gibt inzwischen aufgrund der in Studien
belegten hohen Behandlungsqualität gute Gründe, weniger invasiv zu
operieren. Hier hat die Tumeszenzlokalanästhesie (TLA) in Kombination mit
der intraoperativen B-Bildsonografie neue Möglichkeiten eröffnet. Bei der
TLA handelt es sich um die subkutane Injektion größerer Mengen eines stark
verdünnten Lokalanästhetikums (LA). Inzwischen werden verschiedene
Spielarten verwendet. Dabei liegt die Konzentration bei 0,04- bis
0,1-prozentiger LA (vergleiche Tabelle 3). Die Mengen je Eingriff können bis
über 2.000 Milliliter betragen.
Die derzeitige Diskussion zum Für und Wider der operativen Behandlung von
Stammvarizen entzündet sich im Wesentlichen an folgenden Fragen:
• Notwendigkeit der Krossektomie?
• Rezidivhäufigkeit?
• Kosten?
Hier besteht dringender Klärungsbedarf hinsichtlich der Ausarbeitung
klinischer Kriterien.
Zusammenfassung
Die Verödungsbehandlung von großkalibrigen Varizen durch sonografisch
kontrollierte Schaumverödung (Echosklerotherapie) hat das konservative
Therapiespektrum wesentlich bereichert. Neben der direkten Punktion der
Stammvene werden Verödungsschäume auch über Katheter zielgenau appliziert
und das zentrale Abfließen mit einem Ballon verhindert. Für die Verödung von
kleinkalibrigen Seitenästen und retikulären Varizen ist Verödungsschaum aus
0,5- bis einprozentigem Äthoxysklerol erste Wahl.
In der Behandlung von Besenreisern ist neben der klassischen Verödung mit
flüssigem Äthoxysklerol auch die Monfreux-Schaumverödung erfolgreich.
Der Weg für die endoluminalen Verfahren der Stammvarizenchirurgie
(Radiowellen, Laser) wurde durch die Anwendung der Tumeszenzlokalanästhesie
und der intraoperativen B-Bild-Sonografie erfolgreich geebnet. Damit muss
sowohl aus konservativer, als auch operativer Sicht die Indikation für die
klassischen operativen Resektionsverfahren (Krossektomie und Stripping) neu
überdacht werden. Dieser Diskussionsprozess ist derzeit im Gange.
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