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Zusammenfassungen ausgewählter Fachvorträge aus dem umfangreichen
Programm des 11. Bundeskongresses der niedergelassenen Chirurgen vom 5. bis
7. März 2009 in Nürnberg.
Anästhesie: Postoperative Schmerztherapie
Viele ambulante Operateure geben ihren Patienten nach einem Eingriff nicht
genug Schmerzmedikamente mit, so die Erfahrung des Bayreuther Anästhesisten
Dr. Hans-Jürgen Honikel: „Vor einer Operation haben Menschen zum einen Angst
vor der Narkose, zum anderen vor Schmerzen. Wer diese Angst ernst nimmt und
ein gutes Schmerzmanagement anbietet, betreibt erfolgreiches
Praxis-Marketing.“ Die Schmerzstärke nach der Operation – und damit auch die
Patientenzufriedenheit – variiere je nach Präparat, das für das
postoperative Schmerzmanagement eingesetzt werde, erklärte Honikel, „wobei
als Schmerz gilt, was der Patient als Schmerz empfindet – und wann immer er
es empfindet.“ Diclofenac werde aufgrund seiner Kostenüberlegenheit
gegenüber den Coxiben (Preis für die Tagesdosis 0,15 Euro für Diclofenac vs.
bis zu 10,36 Euro für Parecoxib) gern nach ambulanten Operationen
eingesetzt. „Allerdings kommt es hierbei häufig zu postoperativen
Schmerzspitzen gerade in der ersten Nacht“, sagte der Anästhesist. Für die
postoperative Schmerztherapie bei Kindern werde weiterhin vor allem
Paracetamol eingesetzt. Mittlerweile sei zum Beispiel Perfalgan auch für die
Behandlung von Kindern unter zehn Kilogramm Körpergewicht zugelassen. „Sie
sollten Eltern aber unbedingt auf die heruntergesetzte Tageshöchstdosis (THD)
von vier Gramm hinweisen“, mahnte Honikel. Viele Eltern wüssten nämlich
nicht, dass sich die THD auf 24 und nicht auf zwölf Stunden bezieht. „Wer
Paracetamol ad libitum verabreicht oder verordnet, riskiert die Gefahr eines
Leberversagens und begeht einen Kunstfehler!“
Referent: Dr. Hans-Jürgen Honikel, Bayreuth
Fußchirurgie: Kleine Zehen, große Probleme …
Verletzungen oder Deformitäten an den kleinen Zehen können große
Versorgungsprobleme verursachen, wie der niedergelassene Orthopäde Dr.
Manfred Lang aus Erlangen berichtete. Klare OP-Indikationen seien Schmerzen,
die Verdrängung der anderen Zehen, eine Kombination mit Hallux valgus oder
mit rheumatoider Arthritis. Als Operationsmöglichkeiten stünden generell die
Resektionsplastik und die Arthrodese zur Verfügung. Basis jeder Diagnostik
sei zunächst die manuelle Inspektion: Liegt eine Hypermobilität des ersten
Strahls vor? Gibt es Anzeichen für Kontrakturen oder Schwellungen? Wenn der
Drawer-Test positiv ausfalle, dann müsse der Operateur meist nicht nur ein
Release, sondern eine sequentielle Korrektur durchführen. „Untersuchen Sie
jeden Kleinzeh einzeln und erfühlen seine Gelenkbeweglichkeit“, riet Lang.
„Inspizieren Sie außerdem die Haut der Zehen, und zwar dorsal, interdigital
und plantar.“ Eine Inspektion der Schuheinlagen des Patienten könne aufgrund
der typischen Verfärbungen bereits als Belastungsprofil dienen: „Eigentlich
brauchen Sie den Patienten hierfür gar nicht mehr irgendwo anders
hinschicken, denn diese Verfärbungen und die Ausprägung der Schwielen an den
Füßen zeigen die Probleme bereits deutlich auf“, erklärte Lang. Für die
Nachbehandlung nach einem Korrektureingriff an den Kleinzehen empfahl Lang
seinen Kollegen, grundsätzlich für die Dauer von vier Wochen einen
Vorfußentlastungsschuh zu verordnen. Vier bis sechs Wochen nach dem Eingriff
könne man dann die Kirschner-Drähte entfernen und schrittweise mit der
Mobilisierung des Grundgelenks beginnen.
Referent: Dr. Manfred Lang, Erlangen
Schultererkrankungen: Geduld für konservative Therapie
In der Schulterchirurgie wird nach Auffassung von Dr. Christoph Gekle vom
Berufsgenossenschaftlichen Universitätsklinikum Bergmannsheil zu rasch und
zu häufig operiert. So sollte man Indikationen wie die idiopathische‚ Frozen
Shoulder‘, das Schulter-Impingement oder die traumatische vordere Luxation
zunächst gründlich konservativ behandeln, bevor ein operativer Eingriff
erwogen werde. Für die konservative Therapie empfahl der Unfallchirurg drei
bis vier intraartikuläre Kortisoninjektionen über einen Zeitraum von vier
bis sechs Wochen und krankengymnastische Maßnahmen zur Dehnung. Bei einer
Tendinosis calcera ließen sich auch mit Stoßwellentherapie gute Ergebnisse
erzielen, eine Operation komme hier frühestens nach sechs bis neun Monaten
erfolgloser konservativer Therapie in Frage. Auch die traumatische vordere
Luxation lasse sich in der Regel konservativ erfolgreich therapieren. Basis
für eine korrekte Diagnosestellung sei eine gründliche klinische
Untersuchung mit ausführlicher Anamnese, Palpation und Funktionstests,
Infiltration zur genauen Schmerzlokalisation und Sonographie. „Hier lohnt es
sich, zehn Minuten zu investieren, denn mit einer guten klinischen
Untersuchung lassen sich bereits 80 Prozent der Diagnosen stellen“, erklärte
Gekle. Von den bildgebenden Verfahren haben für Gekle vor allem die
Sonographie und das Röntgen ihre Berechtigung in der Diagnostik von
Schultererkrankungen. Wenig überzeugt zeigte sich der Bochumer Unfallchirurg
von der therapeutischen Konsequenz der Magnetresonanztomographie: „Die MRT
hat ihre Berechtigung in Spezialfällen, etwa bei Tumoren, Nekrosen des
Humeruskopfes oder unklaren Schmerzzuständen“, sagte Gekle. Für die Diagnose
von Luxationen sei die MRT hingegen kaum geeignet und liefere zudem viele
falsch positive Befunde.
Wenngleich man bei einer traumatischen Ruptur der Rotatorenmanschette nicht
viel Zeit bis zur operativen Korrektur verlieren dürfe, müsse man speziell
bei älteren Patienten mit einer degenerativen Ruptur der Rotatorenmanschette
nicht grundsätzlich operieren: „Wenn die Umstände es zulassen, dass man
konsequent ein Jahr lang zuwartet, dann kommen die wenigsten Patienten für
eine Operation zurück.“ Und auch der Moderator Dr. Christoph Keßler meinte:
„Obwohl wir als Chirurgen gern und viel operieren, ist der beste Patient
der, dem wir die Operation ersparen können.“ Der Erfolg der konservativen
Therapie hänge aber auch zu 50 Prozent von der Qualität der Physiotherapie
ab. Die Behandlung der Schulter erfordere große Erfahrung des
Physiotherapeuten und eine ausreichende Behandlungsfrequenz: „Zweimal
wöchentlich 30 Minuten Physiotherapie, das ist kaum mehr als eine Anleitung
zum Selbstüben“, sagte Gekle. Zweifel äußerten sowohl Gekle als auch Keßler
an der Therapie degenerativer Gelenkerkrankungen mit Hilfe der Pulsierenden
Signal Therapie (PST): „Effekte wurden nur beim Tennisellbogen und bei der
Kalkschulter nachgewiesen, für andere Indikationen gibt es keine
wissenschaftlichen Belege“, sagte Gekle. Und auch Keßler meinte: „Ich habe
die PST angewandt und wieder damit aufgehört. Viele Patienten sind ja heute
sehr belesen und kennen die einschlägige Literatur, die Methode ist ihnen
nicht mehr zu vermitteln.“
Referent: Dr. Christoph Gekle, Bochum
Kindliche Frakturen: Diagnose ist die Hauptleistung
Weil knöcherne Verletzungen bei Kindern im Röntgenbild nur schwer zu
erkennen sind, sind das Erkennen und die korrekte Diagnosestellung hier
häufig die eigentliche intellektuelle Leistung, wie der unfallchirurgische
Ordinarius der Universitätsklinik Mannheim Professor Udo Obertacke
erläuterte.
Häufige Frakturen im Kindesalter seien Radiusköpfchenluxationen, dislozierte
kondyläre Oberarmfrakturen, Biegungsfrakturen der proximalen Tibia,
Abrissfrakturen des Malleolus medialis, Schenkelhalsfrakturen, metaphysäre
Wulstbrüche am distalen Radius, Grünholzfrakturen und Frakturen des Ober-
oder Unterschenkelschafts. Obertacke wies auf die genaue Unterscheidung
metaphysärer Wulstbrüche von Grünholzfrakturen hin: „Ersteres erfordert
keine Reposition, sondern eine rein konservative Behandlung mit Schienung
und Ruhigstellung.“ Die Grünholzfraktur hingegen müsse vor der Ruhigstellung
gegengebrochen und eingerichtet werden, sie heile dann innerhalb von acht
Wochen aus. Bei der Entscheidung, ob eine Fraktur konservativ ohne
Manipulation mit einer Schiene, durch Gegenbrechen, Einrichten und
Ruhigstellung, durch Extensionsbehandlung oder operativ versorgt wird, könne
der Chirurg aber nicht immer nur medizinische Gesichtspunkte
berücksichtigen, erklärte Obertacke: „Rationale Entscheidungen sind bei den
Eltern nicht immer beliebt.“ So kämen Kinder zum Beispiel bei einer
Oberschenkelschaftfraktur in der Regel problemlos mit einer stationären
konservativen Extensionsbehandlung zurecht. „Es sind dann oft die Mütter,
die nicht mit dieser Behandlungsform klarkommen – doch die Zeit, die Sie
hier mit Argumentieren verbringen, zahlt Ihnen keiner…“ sagte Obertacke.
Eindringlich warnte der Chirurg seine Kollegen davor, bei unklaren Befunden
Vergleichsaufnahmen von der unverletzten Extremität zu machen: „Wenn Sie
Vergleichsaufnahmen von der anderen Seite machen, machen Sie sich strafbar!
Jeder Gutachter wird das so sehen, denn die Röntgen-Verordnung ist hier ganz
eindeutig“, sagte Obertacke. Eine Sonographie für den Seitenvergleich führe
er selbst ebenfalls nicht durch. Für den Seitenvergleich im Bedarfsfall
empfahl er, Abbildungen in der Fachliteratur zu konsultieren.
Referent: Professor Udo Obertacke, Mannheim
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