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Fazit nach über 400 ambulanten Operationen des Hallux valgus nach
Stoffella: durchweg positive Erfahrungen mit dieser Form der
Umstellungsosteotomie. Die Patienten können den Fuß rasch wieder belasten,
eine lange Ruhigstellung ist nicht erforderlich, das Thromboserisiko ist
entsprechend gering.
Der Hallux valgus ist eine Volkskrankheit. Ursache ist meist eine angeborene
Bindegewebsschwäche sowie einengendes Schuhwerk oder ein relativ kurzer
erster Strahl. Der schlechte Patienten-Komfort durch immobilisierende
Gipsbehandlungen, lange Ruhigstellungszeiten sowie häufig die Haut
perforierende Kirschner-Draht-Versorgungen haben uns seinerzeit nach einem
Verfahren suchen lassen, das gut ambulant durchführbar ist und eine rasche
Belastung erlaubt. Auch in Kenntnis des Thromboserisikos ist in der heutigen
Zeit Patienten eine längere Ruhigstellungsdauer immer schwerer zu
vermitteln.
Das 1998 von Stoffella vorgestellte Operationsverfahren scheint diese
Vorzüge zu vereinen. Der Eingriff ist auch bei größeren Achsabweichungen
ambulant in Vollnarkose, Fußblock oder Regionalanästhesie möglich und die
Patienten können unter zunehmender Belastung und Abrollen des Fußes bei
guten Ergebnissen rasch mobilisiert werden.
Indikation
Belastungsabhängige Beschwerden im Vorfuß, Ballenschwielen mit
rezidivierenden Entzündungen und Druckbeschwerden im Schuh durch eine
zunehmende Fehlstellung führen die Patienten in die ärztliche Behandlung.
Grundsätzlich sollte nur ein symptomatischer Fuß, bei dem konservative
Behandlungen nicht zur Linderung der Beschwerden führten, operiert werden.
Das von uns favorisierte Verfahren nach Stoffella ermöglicht eine distale
Umstellung am Metatarsale (MT) I auch bei größeren Intermetatarsal- und
Halluxwinkeln. Bei einer Elevatusstellung oder Instabilität des ersten
Strahls, nach bereits erfolgter distaler Umstellung des Metatarsale I oder
einem Hallux rigidus, sowie bei einem stark vergrößerten PASA-Winkel wählen
wir ein anderes Verfahren.
Operatives Vorgehen
Das Operationsprinzip beruht auf der intramedullären Verankerung einer
Stahlspange in den Schaft des Metatarsale I und der winkelstabilen
Verschraubung des distal ösenförmig gebogenen Spangenendes an das
lateralisierte Metatarsaleköpfchen. Über eine dorsomediale Hautinzision
erfolgt zunächst die Darstellung der Großzehengrundgliedbasis und ein
laterales Weichteilrelease des einstrahlenden Großzehenabduktor.
Anschließend wird die Gelenkkapsel mediodorsal gespalten und das
MT-I-Köpfchen freigelegt.
Bei Bedarf wird die mediale Pseudoexostose sparsam abgetragen. Mit einem von
medial subkapital eingebrachten Führungsdraht wird die Osteotomieachse
festgelegt und im Sinne einer Chevron-Osteotomie das MT 1 durchtrennt.
Je nach Anlage der Osteotomie kann das MT 1 verkürzt oder verlängert sowie
eleviert oder plantarisiert werden. Wir legen die Osteotomie primär etwas
steiler an und versuchen das MT I etwas länger als das MT II einzustellen,
um eine Sinterung auszugleichen und nach Ausheilung wieder die gleichen
Längenverhältnisse von MT I+II zu erzielen. Das MT-I-Köpfchen kann bis um
Markraumbreite nach lateral verschoben werden, Danach wird eine
Stoffella-Spange mit der entsprechenden Lateralisierung in den Schaft
eingeschlagen, das MT-1-Köpfchen mit einer Schraube winkelstabil an die
Spange fixiert und Spange samt Köpfchen mit einigen Hammerschlägen im MT-I
Schaft verankert. Die überstehenden Kanten werden geglättet und die Kapsel
im Sinne einer medialen Raffung verkürzt. Nach Haut und Wundverband wird der
Fuß und Unterschenkel elastisch gewickelt.
Ergebnisse
In den vergangenen zehn Jahren haben wir über 400 Operationen des Hallux
valgus nach Stoffella durchgeführt. Das Durchschnittalter betrug 54 Jahre.
Das Verhältnis Frauen zu Männer betrug 15:1. Bei 28 Prozent aller Eingriffe
wurden zusätzliche Korrekturosteotomien an den Zehen vorgenommen.
Die Operationszeit betrug inklusive der Zusatzeingriffe durchschnittlich 32
Minuten. Bei Patienten unter 65 Jahren wurden die Spangen nach acht bis zehn
Wochen entfernt, bei älteren Patienten haben wir sie meist belassen. Bei den
durchgeführten Nachuntersuchung waren neun von zehn Patienten zufrieden oder
sehr zufrieden mit dem Ergebnis. Die Halluxwinkel und Intermetatarsalwinkel
konnten auf im Mittel hochnormale Werte zurückgeführt werden. Allerdings
fiel uns auf, dass teilweise eine erhebliche Diskrepanz zwischen
röntgenologischem Ergebnis und der Funktionalität oder Beschwerden der
Patienten bestand.
Mobilisierung
Bei uns dürfen die Patienten den Fuß oft vom Operationstag an in einer
Konfektions-Trekkingsandale oder einem Verbandsschuh bis zur Schmerzgrenze,
manchmal auch voll belasten und den Fuß abrollen. Unterarmgehstützen sind in
der Regel nur wenige Tage erforderlich. Einen weiten Konfektionsschuh
konnten die Patienten nach durchschnittlich drei bis vier Wochen wieder
tragen.
Thromboseprophylaxe
Obwohl wir eine forcierte Mobilisation betreiben, verordnen wir für sieben
Tage eine medikamentöse Thromboseprophylaxe, bei Risikopatienten und
bekannter Varikose auch Kompressionsstrümpfe.
Danach sind praktisch alle Patienten wieder mobil. Trotz vollständiger
Mobilisation und medikamentöser Thrombosprophylaxe haben wir eine partielle
Unterschenkelvenenthrombose beobachtet. Die Patientin wurde mit einem
Kompressionsstrumpf versorgt und für drei Monate marcumarisiert.
Schmerztherapie
Wir führen die Eingriffe meist in einer Larynxmaskennarkose und in
Oberschenkelblutsperre durch. Bei diesen Patienten infiltieren wir nach der
Hautnaht 10 ml Bupivacain zur postoperativen Schmerzprophylaxe. Mit
zusätzlich Ibuprofen 800 und Tramadol sind die Patienten meist
beschwerdefrei.
Nachsorge
Durch die Umstellungsosteotomie kommt es zu einer Änderung der gesamten
Fußstatik. Der anfängliche Belastungsschmerz klingt in der Regel rasch ab.
Die Bewegungseinschränkung im Großzehengrundgelenk verschwindet meist
innerhalb von drei Monaten. Für diesen postoperativen Zeitraum raten wir
unseren Patienten, einen Zwischenzehenkeil zu tragen, um einem Frührezidiv
vorzubeugen, das durch Narbenzug entstehen kann. Wenn der Fuß nach Abklingen
der Schwellung nach zirka drei Monaten seine endgültige Form gefunden hat,
verordnen wir den Patienten neue Einlagen.
Fallstricke und Probleme
Die Resektion der medialen Pseudoexostose sollte sparsam durchgeführt
werden. Wir waren anfangs etwas zu großzügig. Bei anfänglich achsengerechter
Stellung entwickelte sich in zwei Fällen ein Hallux varus. Seither
resezieren wir deutlich sparsamer und verwenden dann lieber eine kleinere
Versetzung der Stoffella-Spange. Bei distalen Umstellungen wird in der
Literatur die Gefahr eine Köpfchennekrose beschrieben. Bei zwei Patientinnen
beobachteten wir eine partielle Osteonekrose des Metatarsale-I-Köpfchens mit
einer Verkürzung und konsekutiver Überlastung von Metatarsale II und III im
Sinne einer Transfermetatarsalgie. Ursache war wohl eine zu ausgiebige
Mobilisierung und Lateralisierung des MT-I-Köpfchens, eventuell auch eine zu
großzügige Denudierung beim Lateral Release. Wir führen den Lateral Release
seither ohne größere laterale Freilegung des MT-I-Köpfchens durch. Eine in
der Literatur vereinzelt beschriebene totale Köpfchennekrose haben wir
bisher nicht beobachtet.
Eine Pseudarthrose haben wir bisher nie beobachtet, jedoch eine verzögerte
Abheilung der Osteotomie in drei Fällen. In allen Fällen handelte es sich um
sehr aktive, in einem Fall um eine deutlich übergewichtige Patientin. Durch
Ruhigstellung heilten alle Osteotomien vollständig aus, ein Folgeeingriff
war nicht erforderlich. Einmal kam es beim Einschlagen der Spange zu einer
Schaftsprengung bei einem sehr engen Schaft. Manchmal sperrt auch das
MT-I-Köpfchen bei der Lateralverschiebung bei ungenügender Mobilisierung.
Eine zu forcierte Hebelung sollte besonders beim älteren Knochen
unterbleiben. In unserem Fall heilten unter vorübergehender Teilentlastung
Osteotomie und Schaft achsengerecht aus.
Bei einer Patientin kam es zu einem Weichteilinfekt, der nach vorzeitiger
Metallentfernung problemlos ausheilte. Ein Keim konnte nicht nachgewiesen
werden. Eine Patientin entwickelte nach Metallentfernung einen
oberflächlichen Weichteilinfekt, der durch konservative Maßnahmen abheilte.
Bei einer Patientin wurde auswärts das Implantat unter Infektverdacht
entfernt. Ob sich der Verdacht erhärtet hat, konnten wir trotz mehrfacher
Anfragen nicht eruieren. Fünfmal kam es zum Abkippen des Köpfchens nach
medial oder dorsal bei Auslockerung der Schrauben im MT-1-Köpfchen. Zweimal
beobachteten wir ein Zurücklaufen der Schrauben, einmal brach eine Schraube
bei der Metallentfernung. Als Ursache sehen wir die dynamische Wechsellast
durch die frühfunktionelle Therapie.
Die Konsequenz sind für uns zum einen das Metall etwas länger zu belassen
und nicht schon wie bei Stoffella beschrieben nach sechs Wochen zu
entfernen, zum anderen engmaschigere Röntgenkontrollen und die Aufforderung
an hyperaktive Patienten sich zumindest vorübergehend etwas zu schonen.
Außerdem lassen wir Patienten, bei denen wir das MT-I-Köpfchen maximal
lateralisiert haben, so dass nur Kortikalis auf Kortikalis steht, den Fuß
über drei bis vier Wochen nur teilbelasten. Cave bei einem Pes adductus:
Eine Korrektur ist hier sehr schwierig, da kaum Raum zur Verschiebung des
Metatarsale-I-Köpfchens zur Verfügung steht. Hier ist eine distale
Umstellung gleich welchen Verfahrens äußerst problematisch und auch das
Verfahren nach Stoffella ist hier, kritisch betrachtet, überfordert. Hier
sollte eher ein anderes Verfahren zur Anwendung kommen.
Resumee
Nach unseren Erfahrungen ist die Umstellungsosteotomie nach Soffella mit
guten Ergebnissen ambulant auch bei größeren Achsabweichungen mit
Halluxwinkeln über 30° und Intermetatarsalwinkeln über 15° komplikationsarm
möglich. Varisierung, Rotation oder Plantarverschiebung des Köpfchens sind
durch unterschiedliche Lagen des Implantats möglich. Diese Form der
Osteosynthese erlaubt eine frühe Belastung im Verbandsschuh oder in einer
einfachen Konfektions-Trekkingsandale mit flexibler Sohle.
Wir halten die Operationsmethode nach Stoffella für eine sehr interessante
Bereicherung der Vorfußchirurgie. Bei richtiger Indikation, motivierten
Patienten und Beachtung einiger Komplikationsmöglichkeiten ist mit diesem
Verfahren eine ambulante Hallux valgus Chirurgie mit sehr guten Ergebnissen
möglich,
Literatur bei den Verfassern
Autoren: Dr. Klaus Dieterich und Dr. Jürgen Eichhorn, Ditzingen
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