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Die Behandlungskonzepte von Frakturen am Fuß richten sich nach dem Ausmaß
der Weichteilschäden, Frakturmuster, Ergebnis der operativen Versorgung,
Stabilität und den individuellen Fähigkeiten des Patienten. Ein wesentlicher
Faktor für den Verlauf ist eine Störung der peripheren Nervenfunktion.
Die Prüfung der Nervenfunktion ist ein wesentlicher und unverzichtbarer
Bestandteil der klinischen Untersuchung von knöchernen Fußverletzungen.
Wesentliche anamnestische Angabe ist heute der Diabetes mellitus. Bei
Patienten mit distaler Neuropathie sollte die Osteosynthese möglichst stabil
sein. Bis heute nicht sicher geklärte Mechanismen können durch Trauma oder
Unfall eine Stoffwechselstörung des Knochens auslösen, die eine schwere
Heilungsstörung zur Folge haben kann.
Heilzeiten für Frakturen und Luxationen verdoppeln
Ihre dramatischste Form ist die sogenannte Diabetische
Neuro-Osteo-Arthropathie (DNOAP). Um diesen Veränderungen vorzubeugen,
sollten die geplanten Heilzeiten für Frakturen und Luxationen bei Patienten
mit distaler Neuropathie verdoppelt werden. Die akute DNOAP ist auch eine
wichtige Differenzialdiagnose der Schwellung und Rötung von Unterschenkel
und Fuß. Auch für dieses Krankheitsbild ist die Neuropathie eine wichtige
Hilfe in der Diagnosefindung. Beispielhaft werden im Folgenden die Schäden
des Lisfranc-Gelenks dargestellt. Die Funktion des Fußes ist hochkomplex.
Die Anpassung des Vorfußes beim Fersenauftritt erfordert einen entriegelten
Vorfuß, der sich den Bodenunebenheiten anpassen kann. In der mittleren
Gangphase wird diese flexible Situation in eine rigide Situation überführt.
Wechsel von flexibel zu rigide bestimmt die Fußfunktion
Durch Aktivität des M. tibialis posterior werden das subtalare Gelenk und
das Chopartgelenk verblockt. Die Funktion des M. peroneus longus und
wechselnde Gelenkachsen verblocken wenig später das Lisfranc-Gelenk. Nur
durch diese Stabilität ist es möglich, den Fuß zum „push off“ vom Boden
abzustoßen. Die Abrollbewegung des Fußes leitet die Kraft von der Ferse über
den lateralen Mittelfuß zu den Metatarsalköpfchen III und II und dann über
die Großzehkuppe auf den Boden.
Verletzungen sind klinisch schwer zu untersuchen
Dieser ständige Wechsel findet bei der Therapie von Fußerkrankungen noch
wenig Beachtung. Die Verletzungen in dieser Region sind deshalb funktionell
schwerwiegend und aufgrund des kräftigen Weichteilmantels klinisch schwer zu
untersuchen. Hinzu kommt, dass diese Verletzungen in der Akutphase äußerst
schmerzhaft sind. Die Röntgenuntersuchung ist durch die zahlreichen
Überlagerungen von kleinen Knochen ebenfalls schwer zu beurteilen. Einen
wesentlichen Aspekt der Biomechanik des Mittelfußes muss man sich ständig
wieder vor Augen führen: die unterschiedliche Stabilität und Belastung der
Metatarsalia in der Lisfranc-Gelenkreihe. Wesentlich haben die Arbeiten von
H. Jacob zum Verständnis der Funktionen der Metatarsalia beigetragen.
Der Hauptunterschied wird zwischen dem Metatarsale I und II deutlich. Das
Metatarsale I wird auf Druck belastet, der in das Metatarso-Cuneiforme
I-Gelenk weitergeleitet wird. Der Kraftfluss wird in der Abstoßphase über
den Großzeh an den Boden abgeleitet. Länge und Stabilität des ersten Strahls
sind wesentlich für die Abstoßphase des Ganges. Das Metatarsale II
unterliegt einer völlig anderen Belastung. Durch die feste Verankerung der
Basis in der Gabel der Cuneiformia ist es nahezu unbeweglich. Die
Bodenreaktionskräfte werden als Biegekräfte eingeleitet. Dies ist eine der
Ursachen für die häufigen und schlecht heilenden Marschfrakturen der Basis
des Metatarsale II. Die Kleinzehen nehmen an der Abstoßphase des Fußes nur
mit geringer Kraftentfaltung teil. Wichtiger ist hier die Aufnahme der
Bodenreaktionskräfte durch die Metatarsalköpfe II und III (Debrunner; Jacob,
1998).
Schwellung, Ödem und plantares Hämatom als Indizien
Akute Lisfranc-Verletzungen sind eher selten. Sportverletzungen und der
Sturz auf der Treppe sind typische Ereignisse. Sie zeigen neben kräftiger
Schwellung und einem Ödem im Mittelfuß als wichtiges pathognomonisches
Zeichen ein plantares Hämatom. Dies weist auf massive Schäden des Knochen-
Band- Apparates hin.
Verdacht auf knöcherne Verletzung mit CT/MRT belegen
Diese Verletzungen radiologisch nachzuweisen ist gelegentlich schwer.
Typisch ist das „fleck sign“, das radiologische Korrelat für den knöchernen
Bandausriss des Lisfranc-Bandes. Entscheidend ist hier der Verdacht auf eine
knöcherne Verletzung. Bei fehlendem Nachweis im Röntgen ist eine CT-
und/oder MRT-Aufnahme notwendig. Für die weitere Therapieplanung ist der
neurologische Status von erheblicher Bedeutung. Dies gilt sowohl für die
Wahl des Osteosyntheseverfahrens, als auch für die postoperative Behandlung.
Nur vollständig unverschobene Brüche sollten konservativ behandelt werden.
Alle übrigen Verletzungen bedürfen einer anatomischen Reposition, deren
wesentlichen Orientierungspunkte die Basis des Metatarsale II und IV sind.
Die medialen Kanten schließen exakt an der medialen Begrenzung des Os
cuneiforme intermedium bzw. dem Os cuboideum ab. Die Nachbehandlung dieser
Patienten sollte sechs Wochen Entlastung und bei dann vier Wochen
Teilbelastung umfassen. Dies wird jedoch nicht einheitlich gehandhabt. Die
Versorgung mit Gipsschuh oder Walker sind möglich.
Bei Diabetikern unbedingt Nervenfunktion überprüfen
Die Angabe eines Diabetes mellitus, insbesondere bei einem bereits
mehrjährigen Verlauf, sollte an die Möglichkeit einer diabetischen
symmetrischen distalen Neuropathie denken lassen. Hier ist die Prüfung der
Nervenfunktionen unerlässlich. Hierfür sind nur wenig Zeit, eine
Untersuchungsliege und einige Hilfsmittel erforderlich. Mit dem Semmes-
Weinstein- Filament kann eine definierte Kraft von zehn Gramm auf die Haut
gebracht werden, dann biegt der Nylonfaden durch. Die Prüfung erfolgt an
verschiedenen Zehen, der Fußsohle und dem Fußrücken. Ein Vergleich zu Hand
bietet sich an. Mit dem Tip-Therm lassen sich Unterschiede in der
Warm-Kalt-Diskrimination erfassen. Die Stimmgabel prüft das
Vibrationsempfinden an den Malleolen. Mittels Skalierung können Werte von
1/8 bis 8/8 bestimmt werden. Der Patellarsehnenreflex und der
Achillessehnenreflex vervollständigen die Untersuchung.
Interdisziplinäre Kooperation in allen Zweifelsfällen
Im Zweifel oder zur Bestimmung der Genese einer Polyneuropathie (PNP) ist
die konsiliarische Bewertung durch einen Neurologen sinnvoll. Bei
schmerzhafter Neuropathie ist die Optimierung der Schmerztherapie durch die
Kollegen unverzichtbar. Die distale symmetrische Neuropathie bestimmt ganz
wesentlich die Therapie. Luxationen und Frakturen müssen wie bei gesunden
Patienten reponiert und fixiert werden. Unter Berücksichtigung der
Neuropathie sollten Osteosynthesen sehr rigide ausgeführt werden.
Insbesondere die Nachbehandlung muss modifiziert werden. Die knöchernen
Heilzeiten verlängern sich teilweise bis zum Doppelten. Dies muss geplant
und mit den Patienten besprochen werden.
Mangelnde Mitarbeit ist nicht gleich schlechte Compliance
Die Mitarbeit der Patienten ist wegen der fehlenden Schmerzreize und der
reduzierter Körperwahrnehmung nur eingeschränkt möglich. Dies wird oft als
fehlende Compliance interpretiert. Hier sollte ein Umdenken erfolgen: Die
Behandlung muss diesem Umstand Rechnung tragen. Fixationsarten und
Nachbehandlungsschemata sollten eine gewisse Belastung ermöglichen. Auch den
Kostenträgern muss dies immer wieder vermittelt werden. Eine akute
Lisfranc-Luxationsfraktur bei einem neuropathischen Patienten wird offen
reponiert und mit einer rigiden, winkelstabilen Fixation retiniert. Dies
Systeme haben sich als sehr stabil und belastbar gezeigt. Es sind heute
viele Systeme mit unterschiedlicher Philosophie auf dem Markt.
Winkelstabile und flexible Plattensysteme am Markt
Ein wesentlicher Unterschied besteht in der Richtung des Plattengewindes.
90°-Systeme sind unidirektional winkelstabil und verwenden eine Bohrlehre
für die Schrauben, multidirektionale System haben einen Spielraum zur
Implantation der Schrauben. Das Gewinde wird mit der Schraube in die Platte
gedrängt. Damit sind Abweichungen von der Plattenachse von bis zu 20°
möglich. Die Nachbehandlung für diesen Patienten bestand in zehn Wochen
Entlastung in Gipsschiene und Walker und anschließend weitere acht Wochen
Teilbelastung im Walker. Es konnte eine stabile Ausheilung und
Vollbelastbarkeit im orthopädischen Maßschuh erzielt werden.
Eine besondere Reaktion des Knochens auf einen noch nicht sicher definierten
Reiz, eben auch ein Trauma, stellt die Diabetische Neuro-Osteo-Arthropathie
(DNOAP) dar. Im klinischen Gebrauch ist der Begriff des Charcot-Fußes
üblich. Die Namensgebung erfolgte nach dem französischen Neurologen J. M.
Charcot. Er beschrieb den schmerzlosen Zerfall des Fußskeletts bei einem
Patienten mit Tabes dorsalis im Jahre 1883. Auch diese Patienten haben eine
distale Neuropathie.
Aktuelle Erklärungsmodelle für den Charcot-Fuß
Heute ist die Hauptursache für die Neuropathie der Diabetes mellitus. Aber
auch andere Neuropathien können eine Charcot-Reaktion auslösen. Zwei
mögliche Ursachen werden sehr strittig diskutiert: eine vaskuläre Theorie,
die vom Effekt einer maximal gesteigerten Durchblutung ausgeht und eine
neuro-traumatische Theorie, die Mikrotraumen als Ursache annimmt. Im Jahre
2005 kam eine molekularbiologische Theorie hinzu. Demnach kommt es in der
Steuerung des Knochenstoffwechsels durch Aktivierung eines sogenannten
RANK’L Komplexes zur Veränderung der Osteoklastenaktivität (Jeffcoate,
2005). Dies wäre eine Erklärung für den Knochenzerfall. Wie diese Reaktion
initiiert wird, erklärt diese Theorie nicht vollständig, insbesondere nicht
warum der Prozess nach einer gewissen Zeit endet und der Knochen sich erholt
– und zwar zunächst oft mit einer Osteopetrose. Entlastung und Ruhe sind die
wichtigsten Faktoren um den Charcot-Fuß in das Endstadium zu überführen. Die
klinischen Zeichen der akuten Charcot-Erkrankung sind eine Schwellung und
Rötung des Fußes sowie des Unterschenkels.
Schwierige Differenzialdiagnostik beim Charcot-Fuß
Üblicherweise ist der Prozess schmerzfrei. Es gibt aber auch schmerzhafte
Verläufe. Wegen der Klinik sind Thrombose oder Infektion die häufigsten
Differenzialdiagnosen. Oft werden unter dem Verdacht einer Osteomyelitis
oder einer schweren Weichteilinfektion Operationen indiziert. Auch mittels
MRT gelingt die Differenzialdiagnose nicht immer sicher. Eine Operation des
akuten Charcot ist jedoch grundsätzlich kontraindiziert. Ausnahme ist nur
der akute Charcot mit Gelenkluxation. Die Behandlung des akuten
Charcot-Fußes erfolgt zunächst konservativ. Die Entlastung des Fußes ist der
wichtigste Therapieansatz um die Zerstörung und Deformation des Fußskelettes
zu verhindern und den Prozess zur Abkühlung zu bringen. Dazu kann eine
kurzzeitige stationäre Behandlung sinnvoll sein. Rollstuhl und
Unterarmgehstützen sind notwendig. Die Ruhigstellung des Fußes wird mit dem
Total-Contact-Cast (TCC) oder einer Zweischalen-Orthese gesichert. Wichtig
ist die Elimination von Bewegungen der Rückfußgelenke. Die Rötung und
Schwellung sowie das Ödem sind bei konsequenter Therapie schnell rückläufig.
Schrittweise Belastung des Fußes nach der Akutphase
In Abhängigkeit von der Aktivität des Charcot kann nach der akuten Phase die
Belastung in der Zweischalen-Orthese aufgebaut werden. Hier muss der Chirurg
auf eine exakte Passform achten und ein gutes Verständnis beim Patienten
wecken, da die Krankheit außerhalb seiner bewussten Wahrnehmung verläuft.
Gelingt es nach in der Regel mehrmonatiger Therapie, den Prozess zur
Ausheilung zu bringen, ohne dass es zu einem Zusammenbruch des Fußskeletts
gekommen ist, kann der Patient mit orthopädischen Maßstiefeln versorgt
werden. Dies ist in der Leitlinie I/2007 zur Versorgung von Diabetikern
festgelegt und unter www.leitlinien.de abzurufen, was auch den Kostenträgern
bekannt sein sollte. Eventuell notwendige Höherversorgungen sind durch
Zusätze geregelt. Leider sehen wir Chirurgen diese Patienten selten.
Häufiger ist der Charcot im Stadium Eichenholtz III mit durchgebrochenen Fuß
als sogenanntem „Tintenlöscherfuß“. Die plantar prominenten Knochen der
luxierten Mittelfußgelenke stellen den Druckpunkt für den „inneren
Dekubitus“ dar. Oft sind diese Prominenzen auch durch kunstvollen Schuh- und
Bettungsbau nicht ausreichend zu entlasten.
Chirurgische Korrektur deformierter Füße ist möglich
Hier beginnt die chirurgische Unterstützung der Therapie des Charcot-Fußes.
Knöcherne Prominenzen, oft fälschlich als Exostosen bezeichnet, können
chirurgisch abgetragen werden. Damit lassen sich plantare Druckspitzen
reduzieren. Dies ist nur bei mechanisch stabilen Füßen sinnvoll. Auch die
chirurgische Korrektur der deformierten Füße ist möglich. Zugänge und
Fixation sind auch bei Experten umstritten und benötigen noch viel
wissenschaftliche Aufarbeitung. Die klinisch-neurologische Untersuchung ist
auch in der unfallchirurgisch-orthopädischen Therapie ein wichtiger
Bestandteil. Das Aufspüren einer peripheren Neuropathie ist für Diagnose,
Therapieplanung, Operationstechnik und Nachbehandlung wesentlich.
Fehlschläge in der Behandlung können so weiter reduziert werden.
Insbesondere der therapeutische Nihilismus bei Diabetikern („Es heilt
ohnehin nicht…“) ist bei der Differenzierung in Diabetiker und Diabetiker
mit Neuropathie nicht berechtigt. Die wichtigere Unterscheidung ist die
Unterscheidung nach dem Stadium der Makroangiopathie. Die
Durchblutungssituation ist der wesentlicher Prädiktor. Die Abklärung der
Duchblutungssituation vor operativen Eingriffen ist obligat.
Autor: Dr. Ralph Springfeld, Hamburg
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