Chronische Wunden erfordern eine interdisziplinäre Therapie aller
beteiligten Fachrichtungen mit einem gemeinschaftlich festgelegten
Therapiekonzept. Die Therapie venöser Ulzera umfasst dabei die vier Säulen
Kompression, Lokaltherapie, chirurgische Sanierung und Physiotherapie, wie
der niedergelassene Chirurg Heiner Schmitz berichtet.
Bereits im Altertum waren
schwere Venenerkrankungen und deren Folgeerscheinungen bekannt. Schon
Hippokrates (460 bis 377 v. Chr.) beschrieb den Zusammenhang zwischen
Venenerkrankungen und Unterschenkelgeschwüren. Auch Martin Luther litt
nachweislich an einem chronischen Ulcus cruris des linken Beines. Aufgrund
der seinerzeit herrschenden Lehrmeinung wurden zur „Ableitung böser
Körpersäfte“ Ulcera crurum offen gehalten. Dies geschah unter Verwendung
eines Ätzstiftes aus ungelöschtem Kalk und Pottasche. Luther, der unter
chronischen Kopfschmerzen litt, befürchtete, dass nach Abheilung des Ulcus
die Kopfschmerzen wiederkehren könnten.
Diese Auffassungen haben sich natürlich wesentlich geändert, obwohl lange
Zeit Erkenntnisse und Behandlungsverfahren nur auf empirischen Erfahrungen
gegründet waren. Erst in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts gelang es,
anatomische Zusammenhänge zu erkennen.
Stiefmütterliche Behandlung therapieresistenter Ulzera
So hat das venöse Ulkus zwei Hauptursachen. Dies ist zum einen das
postthrombotische Syndrom (50 bis 60 Prozent) und zum anderen die primäre
Varicosis (40 bis 50 Prozent). Das chronische venöse Ulkus stellt dabei die
schwerste Form der chronisch venösen Insuffizienz dar. Dabei gilt ein Ulkus
als therapieresistent, wenn es unter optimaler phlebologischer Therapie nach
drei Monaten keine Heilungstendenz zeigt oder nach zwölf Monaten nicht
abgeheilt ist. Auch heute noch wird die bekanntermaßen schwierige und
langwierige Therapie des Ulcus cruris stiefmütterlich behandelt. Der
britische Gefäßchirurg und Ulkusexperte David Negus sagt hierzu: „Es ist
traurig, dass es nur drei Fakten über Beinulzera gibt, die man verkünden
kann, ohne Angst haben zu müssen , sich zu widersprechen:
– ihre Behandlung ist zeitaufwändig und mühselig,
–sie sind nicht lebensbedrohlich,
– und die meisten Chirurgen bevorzugen es, wenn sich andere damit
beschäftigen… “.
Interdisziplinäre Behandlung von Problemwunden
Aufgrund dieser Tatsachen ist es aus meiner Sicht notwendig, solche
therapieresistente Problemwunden interdisziplinär zu behandeln. In Jena und
Umgebung haben wir dazu vor zirka drei Jahren unter Leitung von Dr.
Christine Zollmann, Fachärztin für Dermatologie und Phlebologie, das Jenaer
Wundnetz gegründet. Hier treffen sich einmal im Monat Dermatologen,
Phlebologen, niedergelassene und stationär tätige Internisten und
Diabetologen, Gefäß- und Ulkuschirurgen. Das hier gemeinschaftlich
festgelegte Therapiekonzept wird dann in den teilnehmenden Praxen oder
Kooperationskliniken entsprechend umgesetzt. Am Anfang eines solches
Konzeptes steht die suffiziente Duplexsonographie durch einen erfahrenen
Angiologen oder Phlebologen. Die zielgerichtete Diagnostik der Ursache
solcher chronischer Ulzera ist essenziell für die weitere notwendige
Therapie. Das therapeutische Vorgehen bei venösen Ulzera stützt sich dabei
auf die vier Säulen Kompressionstherapie, Lokaltherapie, chirurgische
Therapie und Physiotherapie (Lymphdrainage).
Chirurgische Sanierung insuffizienter Venenabschnitte
Die chirurgische Therapie umfasst an erster Stelle die Sanierung
insuffizienter epi- und transfaszialer Venenabschnitte bei primärer
Varikosis, Rezidivvarikosis oder sekundärer Varicosis beim gut
rekanalisierten postthrombotischen Syndrom. Aufzuzählen sind hier die
stadiengerechte Operation im Stromgebiet von Vena saphena magna et parva und
die isolierte Dissektion insuffizienter Perforansvenen (offen,
endoskopisch).
Es hat sich gezeigt, dass bei einem intakten tiefen Venensystem die exakte
chirurgische Therapie der epifaszialen Refluxstrecken zu einer Verlängerung
der Rezidivfreiheit beim Ulcus cruris führt. Dagegen gleichen die
Rezidivraten bei operativ versorgtem epifaszialen Venensystem und
insuffizienten tiefen Leitvenen denen nicht operativ versorgter Patienten.
Ulkus-Shaving mit Venenchirurgie verbinden
Den nächsten chirurgischen Therapieansatz bietet das „Ulkus-Shaving“. Diese
tangentiale, ausschließlich suprafasziale Nekrosektomie und Fibrosektomie
bei ausgeprägter Dermatolipofasziosklerose mit meist einzeitiger
Spalthautplastik hat einen rein symptomatischen Therapieansatz und sollte
deshalb mit oben genannter Venenchirurgie und gegebenenfalls paratibialer
Fasziotomie kombiniert werden. Dieses Verfahren wurde erstmals als „layered
shaving “ 1987 beschrieben und vorallem durch den Dermatologen Professor W.
Schmeller Mitte und Ende der 90-er Jahre in Deutschland publik gemacht. Als
operationstechnisch relativ einfache und sehr wirkungsvolle Methode mit
guten Kurz- und Langzeitergebnissen sollte das Ulkus-Shaving zum
Standardrepertoire einer jeden chirurgischen Klinik gehören. Es bietet im
Vergleich zu den invasiveren Verfahren (Fasziektomie) in der Literatur die
besseren Abheilungsraten sowie ein besseres kosmetisches Ergebnis durch die
Vermeidung der Stufenbildung am Resektionsrand.
Ulkussanierung gelingt mit begleitender VAC-Therapie
Den dritten Therapieansatz stellen die Verfahren mit Behandlung der Faszia
cruris dar. Hier sind die paratibiale Fasziotomie mit Durchtrennung der
Perforansvenen und Entlastung der medialen Muskelkompartimente sowie die
partielle und komplette crurale Fasziektomie zu nennen. Vor allem letzteres
Verfahren bietet bei tiefreichenden Ulzerationen unter Beteiligung von
tieferliegenden Sehnen-, Muskel- und Knochenabschnitten die Möglichkeit
einer radikalen chirurgischen Ulkussanierung. Diese ist in den meisten
Fällen jedoch nur mehrzeitig mit intermittierender Vakuumtherapie zu
erreichen.
Behandlungsverlauf bei Rezidiv-Gamaschenulkus
Desweiteren ist die Fasziektomie nach vorangegangenem fehlgeschlagenem
Ulkus-Shaving die Methode der Wahl, um doch noch eine Ulkusdeckung zu
ermöglichen. Nachfolgend dokumentiert ist hier der Verlauf eines 66-jährigen
Patienten mit einem Rezidiv-Gamaschenulkus bei schwerer
Dermatolipofasziosklerose, chronischer venöser Insuffizienz Stadium IIIb
sowie stattgehabter Varizensanierung mit Ulkus-Shaving und Spalthautplastik
im Mai 2005. Die Anamnese ergab, dass der Patient zuvor bereits zehn Jahre
unter einem Ulcus cruris litt. Nach kompletter cruraler Fasziektomie im
November 2005 und anschließender Wundgrundkonditionierung – teilweise
ambulant – erfolgte Ende im Januar 2006 die Spalthautplastik. Während des
gesamten Verlaufs erfolgte eine intensive Physiotherapie mit Behandlung der
oft begleitenden erheblichen Bewegungseinschränkungen im oberen Sprunggelenk
sowie einer täglichen manuellen Lymphdrainage mit konsekutiver
Kompressionstherapie. Bis heute ist der Patient unter ambulanter Fortführung
oben genannter Therapiemaßnahmen rezidivfrei.
Einzelne Patienten brauchen tägliche Lymphdrainage
Abschließend muss jedoch auf ein wesentliches Problem hingewiesen werden:
Bei ambulant nicht straff geführter Kompressionstherapie und Lymphdrainage
kam es bei einigen Patienten zu Rezidiven, welche erst unter Ausschöpfung
aller konservativen Maßnahmen bis hin zur nochmaligen stationären Aufnahme
abheilten. In Konsequenz dessen ist bei solchen ausgewählten Patienten die
mitunter tägliche Lymphdrainage notwendig.
Empfehlungen
Nach der kausalen Sanierung des epifaszialen Krampfaderleidens ist die
Shaving-Therapie die operative Methode der Wahl. Eine Fasziektomie sollte
nur durchgeführt werden bei ausgedehnten, tiefreichenden Ulzera mit
Sehnenbeteiligung und transfaszialen Nekrosen sowie Therapieversagen nach
Shaving in Kombination mit der Vakuumversiegelung. Immer wieder verstecken
sich hinter nicht heilenden chronisch-venösen Ulzera Malignome, welche
erkannt und entsprechend therapiert werden müssen.
Autor: Heiner Schmitz
Chirurgische
Gemeinschaftspraxis
Dornburgerstr. 17 a, 07743 Jena
Tel.: 03641 / 443017
Fax: 03641 / 489385
schmitz@jena-praxisklinik.de
Jahrgang 1969, verheiratet, 2 Kinder.
Facharztausbildung zum Facharzt für Chirurgie zunächst Universitätsklinikum
Jena, danach Helios Klinik Blankenhain, seit 5/2003 Facharzt für Chirurgie,
seit 11/2005 Oberarzt in der Abteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie,
seit 6/2006 leitender Oberarzt, seit 4/2008 Niederlassung in einer
chirurgischen Gemeinschaftspraxis in Jena
Di. 29.04.2008
