Zusammenfassungen ausgewählter Fachvorträge aus dem umfangreichen Programm des 10. Bundes-kongresses der niedergelassenen Chirurgen vom 29. Februar bis 2. März 2008 in Nürnberg.

Proktologie: Notfälle müssen nur selten operiert werden

Die Bandbreite proktologischer Notfälle in der chirurgischen Praxis umfasse Schmerzen, Blutungen, den akuten Prolaps oder Inkarzerationen, Abszesse, Fremdkörper im Analkanal und auch Koprostasen, wie der Freiburger Chirurg Dr. Bernhard Strittmatter in der proktologischen Sitzung am Sonntag Vormittag berichtete. Die häufigste Diagnose sei die Analvenenthrombose, die exzidiert und mit einer kleinen Naht versorgt werden sollte. „Es reicht nicht, die Analvenenthrombose nur zu inzidieren und den Thrombus auszudrücken. Dieses unchirurgisches Vorgehen produziert Rezidivraten von 30 bis 50 Prozent“, erklärte Strittmatter. Gleiches gelte auch für den akuten perianalen Abszess: Eine große Inzision am tiefst gelegenen Punkt mit anschließender vollständiger Exzision des Abszesses sei dabei effektiver als mehrere kleine Inzisionen.

Eine aktue Fissur solle zunächst konservativ mit ballaststoffreicher Ernährung, Analdehner und Analtampon, aber ohne Laxantien therapiert werden. Klinge die Fissur nicht ab, müsse der Chirurg eine Fissurektomie durchführen um eine Chronifizierung und Fistelbildung zu vermeiden. Ein Patient mit einem akuten heftigen Hämorrhoidalprolaps solle nach Möglichkeit nicht gleich operiert werden, da sonst zu viel Gewebe verloren ginge. „Eine sofortige OP käme einem Totalschaden gleich und gefährdet die Kontinenz des Patienten“, warnte Strittmatter. Vielmehr solle der Chirurg zunächst konservativ das Ödem und den Prolaps behandeln und erst nach Abklingen der Schwellung über die Indikation zur Operation entscheiden. „Die meisten Befunde sind nicht so dramatisch wie sie zunächst aussehen.“

Referent: Dr. Bernhard Strittmatter (Freiburg)


Praxisbegehungen: Hygienemängeln einfach vorbeugen

Angesichts einer behördlichen Praxisbegehung könne sich ein Arzt durchaus fühlen wie ein Griffelakrobat, meinte Dr. Ernst Tabori vom Freiburger Beratungszentrum für Hygiene (BZH). Dennoch sei nicht von der Hand zu weisen, dass es in manchen chirurgischen Praxen Hygienemängel gebe. Worauf es beim Hygienemanagement ankommt, sei in Deutschland nicht durch ein einheitliches Gesetz geregelt, sondern in diversen Gesetzen und Verordnungen. Wissenschaftlicher Konsens bestehe aber beispielsweise darüber, dass das OP-Personal saubere Hände und Fingernägel haben müsse, im OP keinen Schmuck tragen dürfe und eine korrekte chirurgische Händedesinfektion durchführen müsse.

„Doch auch eine zügige und gewebeschonende OP-Technik und eine Minimierung der Personenzahl im OP senken die Wundinfektionsrate“, sagte Tabori. Auf eine routinemäßige perioperative Antibiotikaprophylaxe könne man aus hygienischer Sicht ebenso verzichten wie auf eine präoperative Rasur des OP-Gebiets. Bei einer Begehung prüfe das Gesundheitsamt in erster Linie, ob die Einrichtung nach einem praxisindividuellen Hygieneplan arbeitet, ob das Personal qualifiziert ist und ob Aufbereitung und Validierung korrekt dokumentiert werden. „Natürlich gibt es auch nachweislich unbegründete Forderungen. In solchen Fällen sollten Sie sich mit Unterstützung Ihres Berufsverbandes auch wehren“, empfahl Tabori.

Referent: Dr. Ernst Tabori (Freiburg)


Praxisbegehungen: Ärger über regionale Unterschiede

Wie streng und nach welchen Vorgaben Gewebeaufsichts- und Gesundheitsämter Begehungen in chirurgischen Praxen durchführen, ist regional sehr unterschiedlich. Besonders gebeutelt sieht sich hier die ANC Unterfranken: „In der zweiten Jahreshälfte 2007 gab es Begehungen in vielen Praxen unserer Region, bei denen die Behörden völlig überzogene Maßstäbe angesetzt haben“, kritisierte der ANC-Vorsitzende Dr. Harald Herterich.

Auch Frank Cebulla, der als technischer Leiter im OP-Zentrum von Dr. Philipp Zollmann in Jena arbeitet, bestätigte das uneinheitliche und oftmals widersinnige Gebahren der Landesgesundheitsämter. „Manche Ämter akzeptieren keine Validierung mit Bioindikatoren mehr, obwohl es eine neue EU-Norm gibt, die deren Einsatz nicht ausschließt.“ Man könne die Kompetenz der Prüfbehörden anzweifeln, wenn fachfremde Berufsgruppen wie Pharmazeuten mit der Hygienekontrolle chirurgischer Praxen betraut würden. Dennoch sollte man eine anstehende Begehung auch als Chance begreifen, eigene Prozesse zu reflektieren.

Referenten: Dr. Harald Herterich (Gerolzhofen), Frank Cebulla (Jena)


Digitales Röntgen: Mehr Zeit und weniger Archivarbeit

Drei Jahre nach Einführung des digitalen Röntgens in seiner chirurgischen Praxis zog Dr. Thomas Arndt eine positive Bilanz: „Die Fixkosten sind gut kalkulierbar, wir haben sogar jährlich 6.000 Euro mehr Umsatz, weil wir zusätzliche Röntgenziffern abrechnen können.“ Darüber hinaus habe seine Praxis eine Arbeitskraft eingespart, die sich nun mit Sinnvollerem als dem Sortieren von Röntgenbildern beschäftigen könne. „Außerdem haben wir inzwischen eine nahezu papierlose Praxis und stellen fest, dass das digitale Röntgen bei Patienten auch einen Marketingeffekt hat.“

Arndt empfahl Kollegen, die über eine Umstellung auf das digitale Röntgen nachdenken, zunächst genau ihren Bedarf zu definieren: Wie viele Arbeitsplätze, welche Anbindung und welche DICOM-Schnittstelle werden benötigt? Bei der Wahl ihres Anbieters sollten sie detaillierte Angebote auch über Wartungs- und Folgekosten einholen. „Wichtig ist auch, dass der PACS-Anbieter und der EDV-Systembetreuer gut zusammenarbeiten.“

Referent: Dr. Thomas Arndt (Celle)


Digitales Röntgen: Patienten kommen häufig mit unlesbaren CDs

Obgleich sie das digitale Röntgen nicht verteufeln wollten, wiesen Dr. Ralf Ringler vom Institut für Medizinische Physik am Klinikum Nürnberg und der Handchirurg Dr. Ulrich Bartelmann doch auf eine Reihe von Nachteilen der neuen Technologie hin. „Für nicht-radiologische Praxen ist PACS eine teure Lösung“, lautete Ringlers Fazit nach einer kritischen Nutzenbewertung. Die Umstellung auf das digitale Röntgen erfordere umfangreiche Investitionen und berge gewisse Risiken in Bezug auf die Datensicherheit im Langzeitarchiv. Bartelmann ergänzte: „Das digitale Röntgen ist ein Segen für den Arzt, der die Aufnahmen macht – aber häufig ein Fluch für den, welche die Aufnahmen dann weiter befunden soll.“

Viele Patienten brächten ihm mittlerweile CDs mit digitalen Röntgenaufnahmen mit, anhand derer er über eine mögliche operative Behandlung entscheiden müsse. Auf diesen CDs seien die Bildbetrachtungsprogramme der jeweiligen Systeme praktischerweise gleich mit abgespeichert. „Doch Bedienknöpfe und auch Mausfunktionen sind bei all diesen Viewer-Programmen unterschiedlich, das erschwert die rasche Befundung der Bilder.“ So lange es nicht einheitliche Programm- und Bedienungsstandards gebe, sei das digitale Röntgen ein Experimentierfeld, aber noch keine ausgereifte Technologie, kritisierte Bartelmann.

Referenten: Dr. Ralf Ringler (Nürnberg), Dr. Ulrich Bartelmann (Regensburg)


Handchirurgie: Trauma oder degenerative Schäden?

Ziel der Diagnostik bei Frakturen an Handwurzel, Mittelhand und Fingern ist es, alte und frische Verletzungen sowie traumatische und degenerative Schäden klar voneinander abzugrenzen. Dies berichtete der Kölner Handchirurg Dr. Paul Altmann. Wichtig sei die genaue Anamnese: Berichte der Patient etwa über einen Sturz auf die extendierte Hand, könne der Chirurg bereits aus dem Handwinkel den Frakturtyp prognostizieren. Ebenso wichtig sei das genaue Betrachten (Schwellung, Fingerstellung), das Bewegen (langsame Bewegungen geben Aufschluss über unphysiologische Bewegungsmuster) und das Betasten der verletzten Hand. Ein Kernspin könne niemals das native Röntgen oder die Computertomographie ersetzen. „Häufig kommen Patienten aber mit einer Überweisung und einer Kernspinaufnahme, jedoch ohne Röntgenbild“, monierte Altmann.

Um Fehler zu vermeiden und verwertbare Röntgenaufnahmen zu erhalten, solle der Arzt seine Mitarbeiter genau instruieren: Bei klinischem Verdacht auf eine Handgelenks- oder Fingerfraktur solle nicht die ganze Hand, sondern nur das Handgelenk bzw. der Finger in zwei Ebenen geröntgt werden. Außerdem müsse die Zentralebene exakt eingestellt und die genaue Position zur Röntgenebene festgelegt werden.

Referent: Dr. Paul Altmann (Köln)


Rückenschmerz: Neues 3-Stufenmodell zur Therapie

Akute und chronische Rückenschmerzen sind ein Volksleiden, von dem bundesweit 15,5 Prozent der Männer und 21,6 Prozent der Frauen betroffen sind. Die interdisziplinäre Rückenschmerztherapie sei daher ein wichtiges Betätigungsfeld für den neuen Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, wie Dr. Reinhard Deinfelder und Dr. Klaus Schatton vom Berufsverband der Orthopäden (BVO) erklärten.

Die beiden Orthopäden präsentierten ein neues Modell zur Diagnostik und Therapie des Rückenschmerzes, das auf drei Stufen unterschiedlicher Spezialisierungsgrade basiert. Stufe 1 umfasse die allgemeinmedizinische Diagnostik mit Anamnese und klinischer Untersuchung. „Wir dürfen uns nicht scheuen, den Patienten anzufassen“, meinte Deinfelder. Die Überweisung zum Facharzt oder in ein Rückenzentrum erfolge nur bei bestimmten Indikationen oder persistierenden Beschwerden. Auf Stufe 2 solle der Facharzt differenzialdiagnostisch das Chronifizierungsrisiko abschätzen und den Rückenschmerz medikamentös oder mit physikalischen Maßnahmen therapieren. Erst auf Stufe 3 werde ein interdisziplinärer Schmerzzirkel unter Leitung eines qualifizierten Schmerztherapeuten zu Rate gezogen.

Referenten: Dr. Reinhard Deinfelder (Berlin), Dr. Klaus Schatton (Berlin)

Di.  29.04.2008