Beim 124. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie in München haben die beteiligten Experten die neuen S3-Leitlinien zur Akutschmerztherapie in der Chirurgie vorgestellt. Die Leitlinien sind seit Ende Mai 2007 auf der Internetseite der Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlich-Mediznischer Fachverbände (AWMF) abrufbar.

Seit 2003 hatten die Fachgesellschaften an der Weiterentwicklung der seit 1999 geltenden S2-Leitlinie gearbeitet. Beim 124. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (DGCH) am 4. Mai 2007 in München konnten die beteiligten Experten der Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft Akutschmerz (CAAS) dann endlich die Vorab-Version der neuen S3-Leitlinien zur Akutschmerztherapie in der Chirurgie vorstellen.

Langer Abstimmungsprozess mit allen Fachgesellschaften
Bereits 2003 hatten mehrere Delphirunden zwischen Vertretern der Fachgesellschaften der operativen Fächer damit begonnen, die neuen Leitlinien zu erarbeiten und mit 21 Fachgesellschaften und Berufsverbänden abzustimmen. Im Jahr 2006 waren die Leitlinien konsentiert und wurden Ende Mai 2007 dann auf der Internetseite der Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlich-Mediznischer Fachverbände (AWMF) publiziert.

Die neuen Leitlinien der Entwicklungsstufe S3 (siehe Kasten) erfüllen die Kriterien der evidenzbasierten Medizin. Sie lösen die 1999 verabschiedeten S2-Leitlinien zur Akutschmerztherapie ab, deren formale Gültigkeit bereits 2001 abgelaufen war. Die neuen Leitlinien sollen spätestens 2011 erneut überarbeitet werden, verantwortlich für die Einleitung der nächsten Aktualisierung sind die Koordinatoren.
 

Gefragt ist durchgängig schmerzbewusstes Verhalten
Professor Edmund A. M. Neugebauer, Lehrstuhlinhaber und Direktor des Instituts für Forschung in der Operativen Medizin betonte, dass es bei den Leitlinien nicht allein um die medikamentöse Schmerztherapie, sondern um durchgängige Empfehlungen für schmerzbewusstes Verhalten geht. Hierzu zählten auch Empfehlungen für die Patientenaufklärung, die Messung und Dokumentation von Schmerzen sowie nicht-medikamentöse schmerztherapeutische Verfahren wie psychologische Verfahren (beispielsweise Entspannungsübungen, Verhaltens- oder Imaginationstherapie) oder TENS.

Die Leitlinien bewerten darüber hinaus auch operationstechnische Aspekte, etwa den Einfluss laparoskopischer oder offener Techniken auf die postoperative Schmerzintensität. Die Notwendigkeit neuer Leitlinien habe zuletzt die PATHOS-Studie gezeigt, die Lücken im Management postoperativer Schmerzen für etliche europäische Länder offenbart hatte (siehe Kasten). Insgesamt verhielten sich in puncto Schmerztherapie europaweit erst zehn bis 15 Prozent aller Kliniken leitliniengerecht, Deutschland belege hier einen schlechten Mittelplatz, erklärte Neugebauer.
 

PATHOS-Studie: Stiefkind postoperative Schmerztherapie

Die alarmierenden Resultate von PATHOS (Postoperative Analgesic THerapy Observational Survey), einer europaweiten Evaluation zum Management postoperativer Schmerzen, wurden erstmals beim Kongress der Europäischen Gesellschaft für Anästhesiologie (ESA) 2005 in Wien präsentiert. Über 1.500 Chirurgen und Anästhesisten an 746 Kliniken hatten zwischen 2004 und 2005 hierfür 30 Fragen zum postoperativen Schmerzmanagement bei stationären Patienten beantwortet. Zu den untersuchten Parametern zählten die Informationsstrategie gegenüber den Patienten, die Evaluation und Dokumentation von Schmerzen, Behandlungsstrategien, Nachkontrolle sowie Personalschulung. Das Studienkomitee definierte zu jedem Punkt Mindestanforderungen an ein optimales Schmerzmanagement. Ergebnis der PATHOS-Studie war, dass die Mindestanforderungen in weniger als 25 Prozent der Fälle erfüllt waren. Eine postoperative Schmerzevaluation fand demnach nur in 34 Prozent der Fälle statt. In ebenfalls 34 Prozent der Kliniken gab es keine geordnete Weiterbildung für das Personal zum postoperativen Schmerzmanagement, nur in 44 Prozent wurden postoperative Schmerzen in der Patientenakte dokumentiert. Angesichts der Ergebnisse der PATHOS-Studie hatten internationale Experten Verbesserungen beim postoperativen Schmerzmanagement in Kliniken gefordert.

Quelle: Benhamou D et al.: Postoperative Analgesic Therapy Observational Study (PATHOS): A practice pattern study in 7 central/southern European countries. In: Pain 2007 Aug 17 [Epub ahead of print]

Lücken im postoperativen Schmerzmanagement
Die neuen S3-Leitlinien gliedern sich in einen allgemeinen und einen prozedurenspezifischen Teil sowie in einen Teil zu speziellen Patientengruppen. Sie umfassen fast 400 Seiten, mehr als 1.500 Literaturstellen und 100 Evidenztabellen. Je nach Evidenzgrad (Level of Evidence, LoE) der zugrundeliegenden Literatur (siehe Kasten) stuften die Experten die einzelnen Empfehlungen nach Relevanzgraden (Grade of Relevance, GoR) A, B und C ab: A für Empfehlungen mit Evidenz 1a und 1b, B für Empfehlungen der Evidenzstufe 2a, 2b und 3 sowie C für Empfehlungen der Evidenzgrade 4 und 5.

Mangelhafte Schmerztherapie nach ambulanten Eingriffen?
Für das ambulante Operieren halten die Leitlinien fest, dass das postoperative Schmerzmanagement nach ambulanten operativen Eingriffe prinzipiell den gleichen Regeln wie nach stationärer Behandlung folgen sollte (GoR: A). Als ambulante Operationen definieren die Leitlinien dabei nicht notfallmäßig durchgeführte Prozeduren an selektierten Patienten, wobei Aufnahme, Operation und Entlassung am gleichen Tag stattfinden.

Die Autoren bewerten die Schmerztherapie nach ambulant durchgeführten Operationen trotz ihrer Bedeutung für das Operationsergebnis der als unzureichend. Sie beziehen sich dabei unter anderem auf kanadische und US-amerikanische Daten, wonach etwa 30 Prozent von 5.000 befragten, ambulant operierten Patienten nach der Operation moderate bis starke Schmerzen angaben. Viele ambulant operierte Patienten erhielten auch keine klaren Instruktionen zur Medikamenteneinnahme (45 Prozent) oder Informationen zu dem Umgang mit möglichen Nebenwirkungen (56 Prozent).

Schmerzfrei: Wichtig sind die ersten Stunden nach der OP
Den ökonomischen Schaden durch schmerzbedingte Wiederaufnahmen nach tageschirurgischen Eingriffen bezifferten die Autoren unter Berufung auf eine US-amerikanische Studie auf 1.900 US-Dollar pro Fall. Prädiktoren für das Auftreten starker postoperativer Schmerzen bei ambulanten Operationen sind neben der Art des operativen Eingriffs ein hoher Body-Maß Index und die Dauer der Anästhesie. Auch eine unzureichende Analgesie und Schmerzkontrolle in den ersten Stunden nach einer Operation führen regelhaft zu starken und dauerhaften Schmerzen nach der Entlassung.
Insbesondere für die ambulante Kreuzbandchirurgie konstatieren die Leitlinien einen positiven Einfluss einer intensiven Physiotherapie und Rehabilitation auf das chirurgische Operationsergebnis (LoE: 2b). Ein intensiviertes physiotherapeutisches Behandlungsschema scheint sogar Behandlungskosten langfristig senken zu können (LoE: 2b). Auch in der ambulanten Chirurgie sollten daher indikationsbezogen frühzeitig nach der Operation physiotherapeutische Maßnahmen verordnet werden.

Viszeralchirurgie: Querschnitt statt Längsinzision
In der Viszeralchirurgie sollten – soweit technisch vertretbar – intraoperativ bei elektiven Oberbauchlaparotomien Querschnitte den Längsinzisionen vorgezogen werden (GoR: A). Die Leitlinien beziehen sich hierbei auf eine Metaanalyse aus dem Jahr 2001 (LoE: 1a), die signifikant weniger postoperative Schmerzen, pulmonale Komplikationen, Nahtdehizenzen und Hernien nach einem abdominellen Querschnitt im Vergleich mit einem Längsschnitt nachweist und von einer aktuellen Studie aus dem Jahr 2005 untermauert wird (LoE: 1b).

Ein Nichtverschluss des Peritoneums bei viszeralchirurgischen Eingriffen verkürzt die Operationszeit und führt zu weniger postoperativen Schmerzen, ohne die Komplikationsrate zu erhöhen (LoE: 1a). Ebenso wird empfohlen, bei laparoskopischen Eingriffen den intraabdominellen Druck möglichst gering zu halten und bei Operationsende auf eine gute Desufflation des CO2 zu achten um postoperative Schmerzen zu vermeiden (GoR: A).

Wundrandinfiltration mit Lokalanästhetikum empfohlen
Bei einigen chirurgischen Eingriffen wird die postinzisionale Wundrandinfiltration mit einem Lokalanästhetikum empfohlen (GoR: A). Die Empfehlung beruft sich auf zahlreiche randomisierte Studien zur laparoskopischen Cholezystektomie und Leistenhernienoperation, die eine gute Schmerzkontrolle in der frühen postoperativen Phase belegen.

Für die postoperative Schmerztherapie nach kleinen bis mittelgroßen viszeralchirurgischen Eingriffen reicht in der Regel die regelmäßige Applikation von Nichtopioiden (GoR: A). Diese sollten in Abhängigkeit von dem Eingriff und der Darmmotilität intravenös oder oral verabreicht werden. Mittelstarke bis starke Schmerzspitzen nach diesen Eingriffen sollten durch Opioide abgefangen werden (GoR: A).

Angesichts guter Belege für die Überlegenheit der Lokalanästhesie gegenüber der Regional- oder Allgemeinanästhesie empfehlen die Leitlinien für inguinale Eingriffe die Lokalanästhesie mit oder ohne Sedierung oder eine Allgemeinanästhesie in Kombination mit einer lokalanästhesierenden Technik (GoR: A). Bei prä- oder intraoperativen Leitungsanästhesien sollte eine orale Gabe von Nichtopioiden innerhalb der ersten drei Stunden nach der Operation eingeleitet werden. Außerdem sollte zusätzlich zur Basisschmerzmedikation eine Leitungsanästhesie als Inguinalblock erfolgen (GoR: A).

Stuhlregulierende Maßnahmen nach proktologischen Eingriffen
Für die bessere Schmerztherapie nach proktologischen Eingriffen empfehlen die Leitlinien einen Pudendusblock mit langwirksamen Lokalanästhestika. Aufgrund relativ hoher Versagerraten und einem erhöhten Verletzungs- und Toxizitätsrisiko im Bereich der Geburtshilfe wurde der Empfehlungsgrad für den Pudendusblock zwar abgestuft, wird nach sorgfältiger Risiko-Nutzen-Abwägung aber dennoch empfohlen (GoR: C). Eine klarere Empfehlung sprechen die Leitlinien dagegen für stuhlregulierende Maßnahmen nach proktologischen Eingriffen aus, mit denen sich ein breiiger, weicher Stuhl und damit ein geringerer Defäkationsschmerz erzielen lässt (GoR: B).

Varizenchirurgie: Babock oder endoluminale Verfahren?
Für die Varizenchirurgie kommen die Leitlinien zu dem Ergebnis, dass die endoluminalen Verfahren bezüglich der postoperativen Schmerzintensität keinen nachweislichen Vorteil gegenüber der Babock-Operation haben (GoR: C). Auch für die verschiedenen etablierten Babock-Methoden (mit und ohne Blutsperre, ein- und zweiseitig) ergab sich bezüglich der postoperativen Schmerzintensität kein Unterschied.

Für unfallchirurgische Eingriffe an den Extremitäten ist davon auszugehen, dass unabhängig vom Verletzungsort eine regionale Anästhesie besser wirksam als eine systemische Anästhesie ist. Wann immer regionale Anästhesieverfahren nicht möglich sind, sollten Opioide und langwirksame Lokalanästhetika verabreicht werden (GoR: A).

Unfallchirurgie: Physiotherapie kann auch Schmerzen lindern
Bei gelenkchirurgischen oder gelenknahen Eingriffen lindern physikalische Maßnahmen wie Kühlen oder Hochlegen nachweislich den postoperativen Schmerz (GoR: B). Auch physiotherapeutische Maßnahmen könnten neben einer frühzeitigen Mobilisierung auch zur Schmerzlinderung beitragen.

Die Leitlinien beziehen sich auf einige kontrollierte Studien und ein Cochrane Review, die bei konservativ behandelten gelenknahen Frakturen an den Extremitäten den günstigen Einfluss einer frühzeitigen Physiotherapie auf die Funktion, den Heilungsprozess und Schmerzen belegen (LoE: 1a). Wenngleich keine entsprechenden Studien für den schmerztherapeutischen Effekt von Physiotherapie auf operativ versorgte Frakturen vorliegen, könne man vergleichbare Ergebnisse vermuten.

Generelle Ablehnung von postoperativen Wunddrainagen
Drainagen hingegen häaben generell keinen nachweislichen Effekt und sollten deshalb möglichst vermieden werden (GoR: A). Die Leitlinien berufen sich hierbei auf Studien aus verschiedenen chirurgischen Fachgebieten, die weder einen positiven Effekt von Drainagen auf die Wundinfektionsrate, noch auf die Hämatomneigungnachweisen konnten. Es fehlt daher jegliche Evidenz, die bei Eingriffen an den Extremitäten für einen Einsatz von Drainagen sprechen könnte.

Die vollständigen Leitlinien finden Sie als pdf-Datei auf der Internetseite der Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlich-Medizinischer Fachverbände (AWMF) unter:

www.awmf-online.de und
www.leitlinien.net

Autorin: Antje Soleimanian, Medizinjournalistin, Bruno-Lauenroth-Weg 5, 22417 Hamburg, Tel.: 040/53050398, Fax: 040/53050399, antje.soleimanian@bncev.de,
www.soleimanian.de

Mo.  03.09.2007