Proktologische Erkrankungen in der Schwangerschaft und postpartal sind keine Seltenheit: Die Zahlenangaben schwanken zwischen 48 und 75 Prozent. Qualitätsgesicherte Prävalenzstudien liegen jedoch nicht vor. Ursache für die erhöhte Häufigkeit sind verschiedene physiologische Veränderungen des mütterlichen Organismus, die das Auftreten von proktologischen Erkrankungen begünstigen.

Beginnend in der 6. Schwangerschaftswoche kommt es zu einem Anstieg des Blutvolumens mit einer kontinuierlichen Zunahme um 40 bis 50 Prozent. Gleichzeitig steigt das Herzzeitvolumen. Das Maximum ist erreicht in der 24. Schwangerschaftswoche. Dies bewirkt eine Zunahme des Flusses in den uteroplazentaren Gefäßen. Der erhöhte Einstrom und Druck im Bereich der Beckenvenen wird zu einem Abstromhindernis aus den unteren Extremitäten. Der Druck erhöht sich von acht Zentimetern H2O bis auf 24 Zentimeter H2O. Im Beckenbereich bilden sich Ödeme.

Alle diese Faktoren lassen den Druck in den rektalen Kollateralvenen ansteigen. Hormonelle Veränderungen vermindern zudem die Wandspannung der Gefäßwände im Plexus haemorrhoidalis. Das ansteigende Körpergewicht führt zu einer Minderbeweglichkeit und verstärkt die Obstipationsneigung. Gleiches bewirkt die oft notwendige Einnahme von Eisentabletten. All diese Veränderungen des weiblichen Organismus steigern die Blutfülle und Stauung im Plexus haemorrhoidalis und begünstigen vor allem das gehäufte Auftreten von Hämorrhoiden, perianalen Thrombosen und Analfissuren.

Bei der Behandlung proktologischer Erkrankungen in der Schwangerschaft sind zwei Besonderheiten zu beachten. Zum einen bestehen Kontraindikationen für gewisse Medikamente und Maßnahmen, zum anderen sind Schwangere sehr besorgt, dass Medikamente schädlich sein könnten für ihre Leibesfrucht.

Hämorrhoiden
Häufig treten Hämorrhoidalbeschwerden während der Schwangerschaft und postpartal erstmals in Erscheinung. In zwei Dritteln aller Fälle handelt es sich um eine Erstmanifestation. Es kommen alle Stadien vor. Therapieziel ist die Beseitigung der Symptome und Beschwerden. Die Behandlung ist primär konservativ mit allgemeinen Maßnahmen wie Stuhlregulation, sorgfältiger Analhygiene und Proktologika. Dies gilt auch für thrombosierte Hämorrhoidalknoten. Alle gängigen Proktologika, auch kortisonhaltige, können verabreicht werden.

Invasives Vorgehen ist nur angezeigt bei schweren Blutungen und nicht vertretbarem Analgetikabedarf. Bei einer sichtbaren Blutung hat sich die Infrarotkoagulation als effizientes Verfahren zur Blutstillung bewährt. Die Indikation zur Sklerosierung stellen wir zurückhaltend bei Blutungen, in Abwägung des Risikos möglicher Komplikationen. Eine Gummibandligatur führen wir wegen der Gefahr einer stärkeren Blutung nicht durch. Postpartal bildet sich die überwiegende Mehrzahl der Hämorrhoiden innerhalb von zwei Monaten zurück. Danach verbleibende Hämorrhoiden werden bei Beschwerden stadiengerecht behandelt.

Perianale Thrombose
Zirka 35 Prozent aller Schwangeren erkranken im letzten Trimenon an Perianalthrombosen. Hauptursache sollen der erhöhte Venendruck im Becken und das prolongierte Pressen beim Stuhlgang sein. Die Thromben sind häufig umgeben von einem stauungsbedingten Begleitödem, so dass der Knoten größer erscheint als es die eigentliche Thrombose ist. Therapieziel ist die schnelle Schmerzreduktion. Ist die Thrombose nicht mehr ganz frisch und bereits in Rückbildung, sind lokale Kühlung und Antiphlogistika oder Analgetika ausreichend. Bevorzugtes Analgetikum ist Paracetamol (3 x 1 g / die). Diclofenac und Ibuprofen können bis zur 29. Woche verabreicht werden.

Bei starken Schmerzen und größeren frischen Thromben ist die operative Therapie in Lokalanästhesie indiziert als Inzision oder Exzision. Wir bevorzugen die komplikationsärmere Exzision mit der elektrischen Schlinge. Technisch gehen wir so vor, dass wir zunächst die Schlinge um den Knoten legen und vorsichtig anziehen und erst dann die Lokalanästhesie setzen. So verbleibt eine deutlich kleinere Wunde. Lokalanästhetika dürfen in der Schwangerschaft zur Infiltrations- und Leitungsanästhesie eingesetzt werden. Dies gilt auch für Präparate mit Adrenalinzusatz. Bewährte Vertreter dieser Gruppe sind zu bevorzugen. Prilocain ist wegen des vergleichsweise höheren Risikos der Methämoglobinbildung zu meiden.

Analfissur
Ein gehäuftes Vorkommen von akuten Analfissuren in der Schwangerschaft ist nicht belegt. Der Beobachtung nach scheint es vorzukommen. Hauptursache ist die Schwangerschaftsobstipation. Symptome sind heftige Schmerzen und die Absonderung von hellrotem Blut beim Stuhlgang. Therapieziel ist die schnelle Schmerzreduktion, die Beseitigung des hohen Schließmuskeltonus und die Abheilung der Fissur. Therapeutisch zu empfehlen sind stuhlregulierende Maßnahmen und warme Sitzbäder. Das bevorzugte Analgetikum ist Paracetamol. Auch Salben, die Lokalanästhetika und Kortison erhalten, sind erlaubt. Nitratsalben sollen in der Schwangerschaft und Stillzeit nicht angewendet werden.

Perianale Abszesse und Analfisteln
Perianale Abszesse sind bei schwangeren Frauen selten. Eine Inzision sollte möglichst früh erfolgen, um eine Bakteriämie zu vermeiden. Eine Fistel sollte mit einem Faden drainiert werden zur Verhinderung einer Abszessbildung. Die Fisteloperation sollte erst einige Zeit nach der Geburt erfolgen.

Kolorektales Karzinom
Das kolorektale Karzinom tritt nur in sehr seltenen Fällen während einer Schwangerschaft auf. Einige hundert Fälle sind publiziert, vor allem Rektumkarzinome. Es sind vorwiegend ältere Schwangere betroffen, aber auch bei Jüngeren ist diese Erkrankung nicht auszuschließen. Die Diagnose wird meist spät gestellt, da unspezifische Symptome wie Blutung und Stuhlveränderungen oft fehlgedeutet werden. Die Schwangerschaft selbst hat keinen Einfluss auf den Verlauf der Krankheit. Die Prognose hängt ab vom Tumorstadium. Mit der Diagnosestellung ist auch die Indikation zur Operation gegeben. In den letzten beiden Schwangerschaftsmonaten kann die Darmoperation mit einer Sektio verbunden werden.

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen
Man geht davon aus, dass eine chronisch entzündliche Darmerkrankung (CED) weitgehend unabhängig von der Schwangerschaft ist. Der Schwangerschaftsverlauf ist bei M. Crohn und Colitis ulcerosa zu 70 bis 80 Prozent unkompliziert. Letztendlich bestimmen Ausdehnung und Aktivität der CED zum Zeitpunkt der Konzeption den Krankheitsverlauf während der Gravidität. Erfolgt die Konzeption in der Remissionsphase, verläuft die Schwangerschaft meist ungestört. 75 Prozent der Schwangeren erleiden keine Exazerbation.

Bei Konzeption in einer Akutphase ist damit zu rechnen, dass die Aktivität gleich bleibt oder schlechter wird. Nur ein Drittel erreicht bei adäquater Behandlung eine Remission. Verschlechterungen treten vor allem im ersten Trimenon und im Wochenbett auf. Es sind Phasen hormoneller Umstellung, in den besonders auch psychosomatische Einflüsse wirksam werden können. Psychologische Faktoren spielen überhaupt auch eine Rolle beim Krankheitsverlauf. Bei einem Wunschkind ist er in der Regel besser als bei einem unerwünschten.

Pharmakotherapie der CED
Besteht in der Frühphase einer Schwangerschaft eine stabile Remission, kann sogar versucht werden, auf Medikamente zur Rezidivprophylaxe zu verzichten. Im Zweifelsfall sollte aber die Medikation beibehalten werden, dies gilt gegebenenfalls auch für Azathioprin. Bei akuten Schüben ist auch in der Schwangerschaft die Pharmakotherapie indiziert. Aminosalizylate und Kortikosteroide in üblicher Dosierung gelten als sichere Substanzen, die ggf. von der Konzeption bis zum Wochenbett dauerhaft verabreicht werden können. Folsäure muss substituiert werden. Falls zwingend indiziert, kann auch Metronidazol nach üblicher Dosisempfehlung eingesetzt werden.

Bei einer Immunsuppression mit Azathioprin oder 6-Mercaptopurin wurden bisher keine ernsthaften Auswirkungen auf Mutter oder Kind beobachtet. Hinweise auf eine Myelosuppression bei der Mutter im dritten Trimenon sollten jedoch Anlass geben die Dosis gegebenenfalls nach unten zu korrigieren, um Auswirkungen auf die fetale Blutbildung zu vermeiden. Die Medikation muss aber während der Schwangerschaft nicht unterbrochen werden. Vom Stillen braucht unter dieser Medikation nicht abgeraten werden, da sich in der Milch nur geringe Mengen finden und eine Schädigung des gestillten Kindes bisher nicht beschrieben wurde.

Wegen einer limitierten Datenlage sollten Therapeutika wie Metotrexat, Cyclosporin, Tacrolismus und Infliximab nicht zum Einsatz kommen. CED stellen keine Kontraindikation für eine Schwangerschaft dar, ebenso besteht keine medizinische Indikation für eine Interruptio. Nur in absoluten Notfällen wie schwerer Blutung, Perforation, Ileus oder therapieresistentes toxisches Megakolon ist eine Operationsindikation gegeben.

Post partum
Postpartal treten gehäuft Fissuren auf. Fissuren, die während der Entbindung auftreten, finden sich fast ausschließlich an der vorderen Kommissur. In der Stillzeit, vor allem in der frühen Stillzeit, ist der Stuhlgang oft sehr fest, weil die Wöchnerinnen sich noch nicht auf die notwendige erhöhte Trinkmenge von drei bis vier Litern eingestellt haben. Die Fissur ist dann meist bei 6° in SSL lokalisiert. Die Therapie der Fissur ist die gleiche wie in der Schwangerschaft.

Nicht selten (in etwa zehn Prozent der Fälle) kommt es während der Entbindung zum Hämorrhoidalprolaps und zur gelegentlich monströsen Anschwellung von Marisken durch starke Ödembildung. Fast immer können diese Komplikationen durch Kühlung und Antiphlogistika konservativ behandelt werden. Die Abschwellung erfolgt meist innerhalb einer Woche. Diclofenac kann kurzfristig verabreicht werden, bei länger notwendiger Behandlung ist Ibuprofen der Vorzug zu geben.
 

Buchtipp: Arzneimitteltherapie in Schwangerschaft und Stillzeit

Wer Frauen während der Schwangerschaft und Stillzeit behandelt, ist oft unsicher, welche Medikamente er den Patientinnen gefahrlos verabreichen kann und mit welchen Nebenwirkungen gegebenenfalls zu rechnen ist. Die Informationen in Beipackzetteln, der Roten Liste oder Lehrbüchern der Pharmakologie und Toxikologie sind für praktische Entscheidungen häufig unzureichend oder gar irreführend. Das vorliegende Standardwerk von Dr. Christof Schaefer et al. ist mittlerweile in der siebten Auflage erschienen und unterstützt Ärzte aller Fachrichtungen bei der Suche nach dem geeigneten Arzneimittel für Schwangere oder Stillende.

Es gliedert sich in vier Teile: Teil 1 vermittelt grundsätzliche Informationen zur Arzneimitteltherapie in der Schwangerschaft. Hierzu gehören Kapitel über die embryonale Entwicklung, Entwicklungstoxikologie, Arzneimittelkinetik und molekularbiologische Grundlagen teratogener Wirkungen, aber auch Informationen über die Schwangerenberatung. Teil 2 behandelt spezielle Fragen zur Arzneimitteltherapie in der Schwangerschaft. Analog hierzu widmet sich Teil 3 grundsätzlichen und Teil 4 dann speziellen Fragen zur Arzneimitteltherapie in der Stillzeit. Jeder Teil endet mit einem umfangreichen Literaturverzeichnis.

Alle Arzneimittel sind innerhalb der Themengebiete nach Substanzklassen und am Ende des Buches in einem alphabetischen Sachregister geordnet. Das Buch eignet sich daher als Nachschlagewerk für den klinischen Alltag. Dr. Christof Schaefer ist Facharzt für Kinderheilkunde und Leiter des Pharmakovigilanz- und Beratungszentrums für Embryonaltoxikologie. Professor Horst Spielmann ist Facharzt für klinische Pharmakologie, Direktor und Professor im Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR). Professor Klaus Vetter ist Direktor der Klinik für Geburtsmedizin, Vivantes Klinikum Neukölln.

Schaefer, C., H. Spielmann, K. Vetter: Arzneiverordnung in Schwangerschaft und Stillzeit. 7. Auflage. München: Urban & Fischer Verlag, 2006. 781 Seiten, gebunden, 69,95 Euro.

Literatur
Abramowitz, L., A. Batallan: epidemiology of anal lesions during pregnancy and post partum, Gynecol. Obstetr. Tertil 2003,June 31, 546-9
Abramowitz, L., et al: Anal fissure and thrombosed external hamorrhoids before and after delivery. Dis. Colon Rectume: 2002 May 45, 650-55
Cappell, M.S.: Colon cancer during pregnancy.Gastroenterol. Clinic North Am. 1998 b 27: 225-56
Huchzermeyer, H., Dormanen, A. J.: Pharmakotherapie internistischer Erkrankungen während der Schwangerschaft: In: Friese, K., Melchert, F. Hrsg.: Arzneimitteltherapie in der Frauenheilkunde. Stuttgart: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, 2002: 95-171
Kane, S.: Inflammatory bowel disease in pregnancy. Gastenterol. Clinic North Am. 2003, 32, 323-40
Rath, W., K. Friese: Erkrankungen in der Schwangerschaft, Thieme Verlag Stuttgart, 2005
Schaefer, Ch., H. Spielmann: Arzneiverordnung in Schwangerschaft und Stillzeit, Urban und Fischer Verlag, München 2006

Di.  13.11.2007