Schmerzfreiheit und eine möglichst hohe postoperative Lebensqualität sind aus Sicht des Patienten die entscheidenden Kriterien, wenn sie den Erfolg einer Operation beurteilen sollen. Dies berichteten die Referenten bei einem Symposium zum Thema Versorgungsqualität in der Koloproktologie am 26. Januar 2007 in Hamburg.

Jeder Mensch, der sich einer Operation unterzieht, rechnet mit Schmerzen und empfindet sie bis zu einer gewissen Grenze auch als erträglich. Patienten, die der Schmerztherapie einer Einrichtung die Schulnote Eins bis Zwei geben, hätten im Mittel immer noch Ruheschmerzen der Intensität 2 bis 3 auf einer numerischen Rangskala (NRS) von 1 bis 10, erklärte der Schmerztherapeut Dr. Christoph Maier von den Bochumer BG-Kliniken Bergmannsheil bei einer Veranstaltung der Stiftung Coloplast zur Versorgungsqualität in der Kolorektalchirurgie am 26. Januar in Hamburg.

Für den Maximalschmerz im Verlauf von 24 Stunden und den Belastungsschmerz tolerierten Patienten je nach Geschlecht sogar noch höhere Werte, meinte Maier. Übersteigen die postoperativen Schmerzen jedoch diese Toleranzgrenzen, so führe dies dazu, dass ein Patient – unabhängig vom klinischen Ergebnis des Eingriffs – die Versorgungsqualität der Einrichtung insgesamt negativ bewertet.

Wer vor der OP Schmerzen hatte, leidet auch postoperativ
Im Sinne zufriedener Patienten und optimaler Versorgungsqualität sollte der Operateur daher besonderes Augenmerk auf die Schmerztherapie richten und die Prädiktoren postoperativer Schmerzen berücksichtigen. Insbesondere für die Kolorektalchirurgie, aber auch auf anderen Gebieten wie zum Beispiel der Gefäß- oder Mammachirurgie hätten neuere Studien gezeigt, dass präoperative Schmerzen ein wichtiger Hinweis darauf sind, dass der Patient auch postoperativ unter Schmerzen leiden wird.

Die Intensität postoperativer Schmerzen korrespondiere auch mit der Größe des Eingriffs, wie Maier berichtete. Allerdings seien es paradoxerweise gerade die kleineren, vermeintlich harmlosen Eingriffe, die häufiger postoperative Schmerzen verursachten. Maier führte diese Beobachtung darauf zurück, dass bei größeren Eingriffen eine intensivere anästhesiologische Betreuung gewährleistet ist als bei kleineren Operationen.

Patienten mit Malignomen artikulieren Schmerzen rasch
Aus ähnlichen Gründen sei die Malignität einer Erkrankung ebenfalls ein signifikanter Prädiktor für geringere postoperative Schmerzen: In den Kliniken habe sich mittlerweile die Erkenntnis durchgesetzt, dass Patienten mit einem Malignom eine effektive Schmerztherapie benötigen. Daher erhielten die Betroffenen eher die notwendige Medikation als Patienten mit einer nicht-malignen Erkrankung. “Außerdem artikulieren Patienten mit Malignomen ihre Schmerzen häufiger und werden daher rascher und besser versorgt”, erklärte Maier.

Weniger klar lässt sich nach Auffassung Maiers der Einfluss des Geschlechts des Patienten auf die Intensität postoperativer Schmerzen eingrenzen. Mittlerweile würden ältere Studien angezweifelt, denen zufolge Morphine bei Männern und Frauen unterschiedlich rasch und intensiv wirken. “Außerdem weiß jeder Arzt, dass eine Frau als Patientin nicht undbedingt in erster Linie Frau ist und ein Mann nicht nur Mann.” Auf einer NRS gäben Frauen zwar häufig stärkere postoperative Schmerzen an als Männer, klagten aber gleichzeitig weniger über Befindlichkeitsstörungen nach dem Eingriff. “In diesem Zusammenhang nur die NRS-Schmerzwerte zu untersuchen, ist daher nicht sachdienlich”, meinte Maier.

Beruhigendes Gespräch kann den Morphinverbrauch senken
Eindeutig belegt sei hingegen der Zusammenhang zwischen psychologischen Faktoren wie Angst und der Intensität postoperativer Schmerzen: “Ein beruhigendes Gespräch kann den Morphinverbrauch nach einer Operation signifikant senken”, berichtete Maier und ergänzte ein wenig spöttisch: “Natürlich ist das die teurere Therapieoption.”
Billiger, aber ähnlich effektiv lasse sich der Morphinverbrauch senken, indem man ganz einfach mehr Sonnenlicht in die Krankenzimmer lasse: Einer Studie auf dem Gebiet der psychosomatischen Medizin zufolge berichten Patienten unter dem stimmungsaufhellenden Einfluss von Sonnenlicht über 35 Prozent weniger Stress und verbrauchen 22 Prozent weniger Morphium. Hierdurch verringerten sich die Kosten für Analgetika um 21 Prozent. “Und das, obwohl die tatsächlich gemessenen Schmerzen dieser Patienten zur marginal geringer sind”, sagte Maier.

Bauliche Merkmale wie lichtdurchflutete Räume sollten trotz dieser überraschenden Erkenntnis nicht überbewertet werden: Der signifikanteste Prädiktor für geringe postoperative Schmerzraten ist Maier zufolge vor allem die fachliche Expertise einer Einrichtung. “In diesem Punkt möchte ich mich meinem Chef Professor Muhr anschließen, der seit Jahren predigt, dass 70 Prozent aller chronischen postoperativen Schmerzen entstehen, weil ein Chirurg etwas operiert hat, das er besser gelassen hätte.”
 

Rektumkarzinom: Postoperative Lebensqualität bestimmt den “gefühlten Erfolg” der Therapie
Um den Therapieerfolg beim Rektumkarzinom zu beurteilen, sollte der Arzt sich nicht nur an klinischen Zielkriterien wie der Letalitäts- oder Komplikationsrate orientieren, sondern auch die postoperative Lebensqualität des Patienten messen. Darauf hat Professor Marco Sailer, chirurgischer Chefarzt am Hamburger Krankenhaus Bethesda, in seinem Referat hingewiesen. Schließlich messe auch der Patient den Erfolg der Therapie vor allem an seiner Lebensqualität: „Das Hauptproblem eines rektumresezierten Patienten sind sein imperativer Stuhldrang und sein perianales Ekzem, nicht sein Lymphknotenstatus“, erklärte Sailer.

Lebensqualität sei ein multidimensionales Konstrukt aus physischen, mentalen und sozialen Komponenten – und eine messbare Größe wie jeder beliebige Laborparameter. Bislang gebe es jedoch nur wenige prospektive Studien zur Lebensqualität von Patienten mit Rektumkarzinom. „Diese Studien zeigen aber ausnahmslos, dass eine Rektumresektion mit Einbußen in allen Dimensionen verbunden ist“, sagte Sailer. In allen Studien berichteten die Betroffenen über ein beeinträchtigtes Sexualleben und eine eingeschränkte Darmfunktion.

„Dennoch ist der Sphinktererhalt nicht das einzige Kriterium um die Lebensqualität zu messen“, warnte Sailer. In der Frage, ob Stomapatienten eine schlechtere Lebensqualität haben als Patienten ohne Stoma, sei die Studienlage äußerst widersprüchlich. Bei den sphinktererhaltenden Operationstechniken jedoch habe die Rekonstruktionstechnik einen wesentlichen Einfluss auf die Lebensqualität: „Insbesondere langfristig liefert die Operation nach Pouch bessere funktionelle Ergebnisse, denn die Patienten leiden weniger unter imperativem Stuhldrang und Analekzemen.“
 

Fr.  16.02.2007